抗生素与小儿腹泻

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小儿腹泻(或)称腹泻病，是一组多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。急性腹泻可引起水电觖质平衡紊乱和酸碱平衡失调，而迁延性和慢性腹泻还可导致消化吸收障碍、营养不良、生长发育落后及免疫功能低下、反复感染等，对小儿的身体健康和生长发育造成严重不良影响。6个月--2岁的婴幼儿发病率高，1岁内约占半数，以夏秋季发病率最高。目前，小儿腹泻是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因之一。在全球引起5岁以下儿童死亡最常见疾病中腹泻占第2位(16％)，仅次于肺炎病(17％)。是我国儿童重要防治的四病之一。因此，及时正确的治疗及有效的预防小儿腹泻十分重要。近年来，儿科临床抗生素使用非常广泛，滥用抗生素现象也十分严重，特别是基层医疗单位及个体诊所。据有关资料报导，国内部分基层医院，门诊处方抗生素使用率达90％以上 ，其住院患者抗生素使用率近100％。国外有报导称，门诊儿童患者抗生素相关性腹泻的发病率6．2％。国内尚无具体数据报导，但抗生素引起的小儿腹泻相当常见，甚至有可能给患儿带来灾难性的后果，因此有必要引起儿科临床医师，特别是基层医疗单位儿科医师的高度重视。?

1 抗生素引起小儿腹泻的发生机制?

影响婴儿肠道菌群定植和演替的因素很多，如喂养方式和饮食结构、卫生条件、过敏、疾病及使用抗生素等。婴幼儿肠道菌群的稳定性非常脆弱，极易受到上述诸多因素的影响而导致肠道菌群紊乱。在基层广泛的使用抗生素，严重干扰和破坏肠道菌群而引起小儿腹泻的因素得到密切关注。在临床上使用抗生素后导致患儿肠道菌群紊乱而引起的急性自限性肠粘膜炎症性病变的基础上发生的腹泻称抗生素相关性腹泻。(antibiotic associated diarrhea，aad)。由于发生的年龄及个体差异以及使用抗生素的种类，抗菌谱、用药时间、给药途径等情况不同，aad发生时间，病情轻重及病程长短等有很大差别。总体而言，抗生素使用的种类越多，抗菌谱越广，使用的时间越长，患儿年龄越小，肠道功能和肠道微生态平衡越脆弱，aad发生的可能性就越大，腹泻表现的就越严重。?

理论上讲，临床上使用的所有抗生素，均有可能引起aad，其中抗厌氧菌类抗生素、广谱抗生素、口服使用后肠道吸收良好及胃肠道反应重的抗生素尤其容易导致aad的发生。如大环内酯类、林可素类、氨基糖苷类、头孢类、喹诺酮类等均易引起。抗生素在杀灭病原菌的同时，也对患儿肠道微生态系统造成了破坏，从而引起肠道正常菌群失调。研究结果显示，人类胃肠道中存在1000—1500种细菌。其中主要有拟杆菌属、梭菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌，数量超过10??14?，约10倍于人体细胞。在健康母乳喂养婴儿肠道路中双歧杆菌占肠道菌群的98％。正常情况下，宿主、正常微生物群和外环境构成一个微生态系统，三者之间保持一种动态平衡，一旦这种平衡破坏，则引起微生态失调，微生态失调原因有内源性和外源性两个方面，其中使用抗生素不仅影响肠道粘膜消化、吸收和分泌功能。而且使肠道正常微生物群的比例失调，定位转移(内源性)和二重感染(外源性感染)。?

二重感染可能是肠道内的一些条件致病菌，也可能是些特殊病源菌如霉菌、艰难梭菌等，其中最常见的致病菌为艰难梭菌。因此肠道微生态失衡，导致菌群紊乱是发生aad的基础和根本原因。?

据有关资料报道，早在1978年，艰难梭菌认为是aad的主要病原菌。艰难梭菌，含有肠毒素、细胞毒素，由于二种毒素的作用，使肠道内正常菌群失去平衡，肠粘膜细胞 变性坏死，脱落，而导致伪膜结肠炎。伪膜性结肠炎是aad比较严重的表现，病死率高达11%—25％。此外，白色念珠菌性肠炎，金黄色葡萄球菌性肠炎也是aad中比较多见，比较严重的类型。?

在实际儿科临床上广泛存在的aad为病原菌不明确，腹泻并不十分严重的各种类型。其根本的原因就是使用抗生素后导致肠道微生态平衡失调。?

目前，临床上广泛使用抗生素或新上市的一些抗菌药物导致的肠道正常菌群紊乱而引起的感染性和非感染性腹泻是aad的主要表现形式。

但真正因为使用抗生素所导致的条件致病菌如艰难梭菌，所引起的伪膜性结肠炎，金葡球菌性肠炎，念珠菌肠炎并不十分常见。但是由于某些抗生素本身的毒副反应(如林可素类、大环内酯类、喹诺酮类等)，直接或间接引起肠粘膜损伤，也是引起aad的一个因素。?

2．aad的临床表现?

2.1 除基础病的临床表现外，患儿多在使用抗生素后2—3天出现腹泻(有报导4—10天)病情可轻可重，病程可长可短。既可表现为非感染性腹泻，也可表现为感染性腹泻，严重者可结肠炎表现。?

2.2 临床上可分为三型；?

2.2.1 轻型：大便次数较日常增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有奶瓣和泡沫，而大便常规和大便培养无异常发现。?

2.2.2 普通型：临床表现排便次数时多时少，粪便性质变化大，有时呈黄绿色稀水样，量多，有 时呈蛋花汤样，混有粘液，大便常规检查可见少量的白细胞和少量的红细胞，有时可见肛周皮肤发红和糜烂，但反复多次普通的便培养找不到确切的病原菌。患儿病程较长或反复不愈，呈迁延或慢性过程，但很难找到明确的病因。由于腹泻呈迁延或慢性过程，可导致小儿消化吸收障碍，营养不良和生长发育落后及免疫功能低下。?

2.2.3 严重型：患儿表现为发热腹痛，腹泻粘液哝血便或血便、甚至大便呈豆腐渣样或海水样粪便，或出现伪膜样渗出物。严重病例出现脱水，电解质平衡紊乱、酸中毒、肠梗阻、肠穿孔、休克等，应予以高度的重视和严密的临床观察。?

3．aad的诊断及注意的问题?

任何患儿在接受抗生素治疗期间或接受抗生素治疗后的一段时间内(4—10天)出现腹泻，没有确切的病因来解释时，均应考虑抗生素相关性腹泻。?

在诊断aad时，有条件的医院最好做肠道正常菌群紊乱的检测分析，有伪膜性结肠炎表现的患儿，一定要做艰难梭菌的培养和毒素的鉴定。可疑有白色念珠菌肠炎，金黄色葡萄球菌性肠炎，应做粪便直接涂片显微镜检查或相应的病原学培养。另外在临床诊断过程中还应依据于病原学、结肠镜、病理组织学等对于食饵性腹泻、症状性腹泻、病毒性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠病、侵袭性大肠杆菌性肠炎等相鉴别。?

4 aad的防治?

4．1 预防?

在临床工作中，严格按照抗生素的使用指征合理使用抗生素，杜绝和避免滥用抗生素，一旦有肠道菌群紊乱的表现，可依据病情尽可能停用抗生素，并补充肠道正常益生菌，以恢复肠道的微生态平衡和稳定肠道正常菌群。 4．2 治疗?

4.2.1 轻型和普通型患儿要停用抗生素，适当对症治疗，多能自行恢复。因病情不能停用抗生素的患儿可调整抗生素的使用种类和给药途径，给予肠粘膜保护剂(如思密达)补充微生态制剂(如双歧杆菌四联活菌苗)。?

4.2.2 重型患儿可停用和调整使用抗生素，保护肠粘膜、补充足量的微生态制剂。(剂量可偏大)可疑艰难梭菌类性结肠炎，金菌球性结肠炎应做细菌培养和药敏试验，选高敏的万古毒素、甲硝唑等治疗。在使用抗生素治疗aad时，应当十分慎重和严密检测，以防止产生恶性循环而发生严重后果。?

4.2.3 及时纠正水电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调，补充足够的营养物质和微量元素。?

4.2.4 并发肠梗阻、肠坏死、肠穿孔等，经内科保守治疗无效，可行外科手术治疗。?

4.2.5 中医中药。?

aad仍属中医“泄泻”范畴，其主要病变在睥胃，治则以调理睥胃为主。根据临床不同征候，分辨寒热、审查虚实采用不同的治法。近年来有一些研究报道使用中药辨证施治有调节改善患儿免疫功能，抑制肠道条件致病菌过度繁殖，促进双歧杆菌，乳酸杆菌生长代谢，对aad有一定的预防和治疗作用。?

参考文献?

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