结肠镜单人操作的体会
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文章编号： 1003-1383（2013）02-0259-03
中图分类号： R574.62 文献标识码： B
doi： 10.3969/j.issn.1003-1383.2013.02.049
结肠镜是诊断大肠疾病最重要的检查方法，已广泛运用于临床。单人肠镜已成为国际上结肠镜插入新方法，已在国内推广[1]。而双人操作曾是我们国内应用最普遍的方法。结肠镜单人操作法因其操作安全、简便、低痛、成功率高、节省人力资源及有利于开展内镜新技术等优点[2]而得到我国内镜医师一致认可。我院自2009年开始尝试改用结肠镜单人操作法，对其优越性有比较深刻的体会，现将操作体会报道如下。
资料与方法
1.临床资料 2009年1月～2010年12月采用结肠镜单人操作法进行全结肠检查患者共2308例。其中男1002例，女性1306例。年龄12～94岁，平均年龄43.2岁。临床表现主要为腹痛、腹泻、便秘、血便、里急后重、腹胀、腹部包块、肠梗阻等。
2.肠道准备 术前一日低渣饮食，检查当天早上禁食，早上8点口服甘露醇500 ml，温水1500 ml或老年患者饮糖盐水1500 ml，1小时内喝完；或口服磷酸钠盐90 ml+温水1500 ml，50分钟内喝完；不能耐受饮水或肠梗阻者则清洁灌肠2～3天，检查当天早上再次行清洁灌肠。术前肌肉注射山莨菪碱10 mg。
3.操作方法 采用Fujinon EC590WM电子结肠镜操作。内镜主机及监视器位于操作者对侧的床尾；患者取左侧卧位，双腿屈曲。左手握镜身控制部，右手握镜身20～30 cm刻度处。检查前予适量耦合剂涂镜身前段增加作用。按循腔进镜原则，采用短缩法检查；根据大肠走向不断调整镜头方向，右手适当旋转镜身，配合拉、勾尽可能拉直肠道，只要能判断肠腔方向，就尽可能少充气，多吸引；进镜至距15～20 cm处适当让患者改为平卧位；在进入乙状结肠后反复多次快速进退以拉直镜身，大部分以右旋镜身为主，并适当按压腹部，基本上都能顺利通过；只要能顺利通过乙状结肠，并保持肠管缩短状态，通过其它肠管也可以适当按压腹部或变换患者，基本上都能顺利完成整条大肠检查。能插镜至回盲部患者，并尽可能进入回肠末段了解相关情况。
结 果
2308例患者中，肠镜能达到回盲部的2285例，成功率达99.00%。而未能插镜至回盲部的23例患者中，因疼痛难忍而终止检查的7例，其中2例改无痛肠镜检查后能顺利检查完毕；肠道不清洁无法检查6例；因肿物堵塞肠腔无法检查至回盲部10例。有腹部手术史和妇科手术史的患者63例，其中2次以上手术史的3例。一般进镜50～80 cm即可到达回盲部，少数需进镜90 cm。到达回盲部时间1分10秒～55分钟，平均12分24秒。所有病例无穿孔等严重并发症。检查结果：大肠癌123例，结肠息肉恶变5例，直肠类癌1例，淋巴瘤1例，炎症性肠病198例，寄生虫病23例，其它结肠疾病28例，全大肠大致正常1929例。
讨 论
作为结肠镜医师，不但要提高镜下诊断水平，也应该努力减轻患者在检查过程中的不适感或恐惧感；能让患者舒适、安全地检查完毕，也是内镜医师不断努力的方向。单人肠镜是采用短缩法操作。这种短缩法既可以在短时间内插入又不给患者带来痛苦，是结肠镜检查的基本方法[3]。开始进镜时切忌贪图过快速度。通过乙状结肠是难点，在进镜至距15～20 cm时可以采用右旋，反复吸引，并配合适当勾拉或改为平卧位，如果右旋拉镜时感觉阻力较大可以改左旋拉镜，大部分能顺利通过。在通过乙状结肠时比较常用的方法是jiggling法（快速的往返进退内镜）和抖镜法（快速上下抖镜缓慢插镜）。通过乙状结肠时多花点时间，尽可能以直线形式通过乙状结肠是非常重要的[4]。进入降结肠后，虽然肠管较直，但也别贪图过快进镜。对着较好视野的肠腔，抽气、反复快速往返进退内镜，把乙状结肠均匀地套在镜身上，充分取直缩短肠攀，再进镜[5]。在通过脾曲和肝曲时一定要耐心找腔，尽可能避免过多滑镜以增加穿孔等危险；如通过脾曲较困难时也可以改为右侧卧位，加大脾曲弯曲度后再进镜。进入横结肠后也要少充气，利用jiggling法让肠管尽可能套在镜身上来缩短肠管；肝曲是结肠镜检查最后一个难点，由于肝曲转弯角度较锐，往往需要助手在脐部采用整个手掌心按压[4]；也可以改为左侧卧位后再进镜，必要时退镜至近脾曲后再重新进镜。只要能顺利通过肝曲，升结肠及回肠末段都是比较容易的，最重要是要利用缩短法，如果带攀进镜往往会导致患者疼痛而检查失败，甚至引起穿孔等严重的并发症。
只要操作者有信心、有耐心，并不断努力实践，肯定能实现肠镜的单人操作。争取机会多与同道面对面交流心得体会，积极参加本专业学术研讨会，争取到较有影响力的内镜中心参观、观摩，与同道就相关问题进行有针对性的交流、探讨；无机会与专家面对面交流者，利用网络论坛这个有价值的学术交流平台，提出问题，请教经验丰富的专家[5]。正因为单人肠镜可以提高检查成功率，且更有利于微小病变的判别率[6]，有证据表明单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法[7]。笔者相信，通过内镜医师的努力，单人肠镜一定能普及。
参考文献
[1] 令狐恩强，刘 杰，李惠凯，等.透明帽在无痛单人肠镜操作中的作用[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2011，4（5）：365368.
[2] 许秋泳，许向农.结肠镜单人操作法应用体会[J].中国现代医药杂志，2011，13（1）：8081.
[3] 工藤进英.结肠镜插入法[M].东京：医学书院，1997：19.
[4] 陈 星.结肠镜单人操作与技巧[M].上海：科学技术出版社，2006：3241.
[5] 李初俊，潘新智.如何实现结肠镜双人操作法向单人操作法的成功转变[J].中国消化内镜，2008，2（3）：4044.
[6] 钱晶瑶，高建新，齐艳荣，等.结肠镜单人操作法920例临床应用分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（17）：148，156.
[7] 中华医学会消化内镜学分会肠道学组，姜 泊，刘思德，等.中国早期大肠癌内镜诊治共识意见（天津，2008年8月30）[J].中华消化内镜杂志，2008，25（12）：617620.
（收稿日期：2012-09-02 修回日期：2013-03-22）