避免上肢医源性桡神经损伤的体会

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【摘要】 目的：介绍避免上肢医源性桡神经损伤的体会。方法：2006年5月-2012年10月，笔者所在医院收治上肢医源性桡神经损伤7例，分析其损伤原因及功能恢复情况。结果：本组7例患者均获得11～15个月随访，平均（13.0±1.2）个月。探查见桡神经不完全性损伤2例，完全性损伤5例；上臂中段桡神经沟处4例，上臂远段穿出外侧肌间隔处1例，前臂上段旋后肌止点处2例；内固定物及骨折端卡压5例，术中直接损伤2例；神经修复术后1年以上功能完全恢复3例，部分恢复2例，无恢复2例。结论：熟悉桡神经的走行，术中显露并保护桡神经可有效避免上肢医源性桡神经损伤。

【关键词】 上肢； 医源性； 桡神经损伤

中图分类号 R683.41 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0168-02

The Comprehend of Evading Iatrogenic Radial Nerve Injury of Upper Limb/ZOU Wen，ZOU Yong，LIU Rong-zhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：168-169

【Abstract】 Objective：To introduce the comprehend of evading iatrogenic radial nerve injury of upper limb.Method：Between May 2006 to October 2012，7 patients of iatrogenic radial nerve injury of upper limb were treated in our hospital，to analyze the injury cause and functional recovery.Result：All patients were followed average （13.0±1.2）months（11-15 months）.2 patients were immaturity radial nerve injury，5 patients were complete radial nerve injury；4 patients located groove for radial nerve，1 patient located lateral muscle compartment，2 patients located forearm supinator insertion；5 patients were stamped by internal fixation or bone fracture，2 patients were intraoperative coup injury；3 patients were complete recovery，2 patients were partial recovery，2 patients were no recovery.Conclusion：The method of familiarity radial nerve anatomy and acting out to safeguard was a modus operandi to evade iatrogenic radial nerve injury of upper limb.

【Key words】 Upper limb； Iatrogenic； Radial nerve injury

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yibin，Yibin 644000，China

上肢外伤骨折多见，如肱骨中段骨折、肱骨远段骨折、桡骨上段骨折等，多数需行手术内固定治疗，骨折愈合后取除内固定物[1]，在上述手术中均有桡神经损伤的案例报道，即医源性桡神经损伤，术后患肢出现功能障碍，造成严重的后果。因此，应采取相应的措施，避免上肢医源性桡神经损伤。2006年5月-2012年10月，笔者收治从外院转院来的上肢医源性桡神经损伤7例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例患者，男4例，女3例；年龄19～61岁，平均（39.0±15.3）岁；左侧2例，右侧5例；损伤部位：上臂中段4例，上臂远段1例，前臂上段2例；骨折内固定术时损伤5例，取除内固定时损伤2例；全部患者术前均无桡神经损伤症状和体征，术后才出现感觉障碍、垂指、垂腕等桡神经损伤表现，Tinel’S征阳性，肌电图检查显示：桡神经损伤表现；在笔者所在医院探查修复术距外院手术时间（3.0±0.2）个月。

1.2 手术方法

臂丛麻醉生效，患者仰卧，患肢置于侧台上，常规消毒铺巾。上臂经前外侧切口（多为原切口）进入，其余部位经原切口进入。小心仔细解剖松解显露神经，术中见神经部分断裂2例，神经完全断裂5例，神经缺损l cm以内者予以断端直接吻合，上臂部神经缺损过多、断端无法直接吻合者，将神经移位于肱骨前方进行吻合，保持神经断端无张力状态。1例肱骨中段桡神经主干严重损伤，无法修复神经而行肌转位功能重建[2]。

1.3 术后处理

术后常规防感染，适时换药，术后2周拆线，石膏外固定4～6周，加强石膏固定以外关节的功能锻炼，石膏取除后加强原石膏固定关节（多为肘关节）功能锻炼。可应用鼠神经生长因子，28 d为一疗程。

2 结果

本组7例患者均获得随访11～15个月，平均（13.0±1.2）个月。术中探查见桡神经损伤情况：不完全性损伤2例，完全性损伤5例；发生部位：上臂中段桡神经沟处4例，上臂远段穿出外侧肌间隔处1例，前臂上段旋后肌止点处2例；损伤原因：内固定物及骨折端卡压5例，术中直接损伤2例。神经修复术后功能恢复情况：术后1年以上功能完全恢复3例，部分恢复2例，无恢复2例。

3 讨论

在上肢手术中稍有不慎即可发生医源性桡神经损伤，造成患肢功能障碍等严重后果，甚至诱发医疗纠纷。因此，应采取相应的措施，预防上肢医源性桡神经损伤。

桡神经自臂丛后束发出，经大圆肌、肩胛下肌、背阔肌表面斜向下外从肱骨后方桡神经沟绕过，在肱三头肌外侧头的外缘穿过外侧肌间隔，沿肱桡肌与肱骨之间走行至桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间，经肱骨外上髁的前方进入前臂并分为浅支和深支，深支穿过旋后肌浅深两层之间进入前臂背侧，又称骨间后神经。桡神经在桡神经沟处是顺着肱三头肌内侧头起点的表面走行，并不直接与肱骨接触[3]，肱二头肌长头在其内侧，肱三头肌外侧头在其外侧。桡神经在肘上发出桡侧腕长伸肌支与肱桡肌支，在前臂距肱桡关节上下3 cm范围内（在外上髁尖稍下或水平）分为浅支和深支[4]。

上肢桡神经最易损伤的部位及损伤后表现，（1）上臂中段：在桡神经沟范围内最易损伤桡神经，可致伸腕、伸指、感觉障碍。（2）上臂远端：在肱骨外上髁及肱骨的前方易损伤桡神经，可致伸腕、伸指、感觉障碍。（3）前臂上段：桡骨头手术时切口过低可能损伤桡神经深支，桡骨骨折采用前臂掌侧切口（Henry切口）在剥离旋后肌止点时也易损伤桡神经深支，造成伸指障碍、伸腕力变弱。

避免上肢医源性桡神经损伤的体会：（1）入院术前需对患者仔细问诊、查体，明确患者是否术前已存在桡神经损伤症状，可行神经诱发电位检查神经损伤，术后麻醉恢复后需及时查看患肢感觉运动。（2）桡神经损伤的恢复效果较差，损伤平面越高效果越差，神经牵拉伤数月后可能恢复，神经离断伤则无法自行恢复；桡神经损伤应尽早修复，当术后桡神经损伤经2～4周保守治疗，若无临床恢复迹象、肌电图检测无再生电位，就可以进行手术探查[5]。（3）熟悉上肢桡神经的解剖走行，术中做到仔细解剖、止血彻底、术野清晰、显露保护桡神经，不暴力牵拉组织，可有效避免上肢医源性桡神经损伤及术后血肿压迫。（4）上肢骨折的内固定物可选择能在人体内长期存留的肽质内固定物，骨折愈合后可不再次手术取除内固定物，自然就可避免医源性桡神经损伤；若要取除内固定物，需了解初次手术的医师对桡神经的处理方式，术中可将桡神经、周围瘢痕及部分肌肉成为一体来保护桡神经[6]。（5）肱骨中段骨折建议采用前外侧切口，接骨板应放置于肱骨前侧，术中一定要显露并保护桡神经，螺钉尖不可损伤桡神经[7]。（6）吻合离断神经时，需根据神经束的大小形态或神经外膜营养血管走行对合神经断端，在无张力状态下行神经外膜缝合或束膜加外膜缝合，术后患肢石膏固定维持神经无张状态4～6周。（7）因桡神经主干严重损伤，无法行神经修复者，可行肌转位功能重建。（8）鼠神经生长因子是目前促进神经生长最可靠的药物，但价格较贵，且不能保证一定有效。

综上所述，熟悉桡神经的走行，术中显露并保护桡神经可有效避免上肢医源性桡神经损伤。

参考文献

[1]徐振华，张晓明.肱骨干二次手术中桡神经损伤的原因分析及预防[J].中国社区医师，2012，14（7）：349.

[2]孔丹辉，朱动波，成欣，等.医源性桡神经损伤17例报道[J].中国医药指南，2009，7（24）：135-136.

[3]唐英翰.骨科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2010：68-69.

[4]杨继东.桡神经损伤的诊疗体会[J].中国实用医药，2011，6（32）：103-104.

[5]王亚平，熊才亮，王新春，等.医源性臂段桡神经损伤及治疗[J].神经损伤与功能重建，2011，6（6）：437-439.

[6]李红军.介绍一种取内固定时防止桡神经损伤的方法[J].实用骨科杂志，2011，17（10）：952-953.

[7]程彦飞，郑华，薄通文.肱骨干骨折治疗过程中避免医源性桡神经损伤[J].菏泽医学专科学校学报，2012，24（1）：30-31.

（收稿日期：2013-06-06） （编辑：何玉勤）