医后随访现状调查研究:基于长沙地区三级医疗机构数据
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摘 要：应用分层随机抽样的方法，对湖南省长沙地区20所不同阶层医疗机构进行调研，认为现阶段长沙市医后随访体制已初具模型，但实施力度与推广度明显不足，缺乏有效的医患沟通，随访现状堪忧。建议根据出院患者的需求和意愿发展新型随访服务体系，使患者得到持续、高质量的医疗服务。
关键词：随访;调研;优化医疗服务;长沙地区
中图分类号：R-1 文献标志码：A 文章编号：1003-949X（2015）-08-0085-02
随着当代“生物-心理-社会”医学模式逐渐深入人心，深化展现人文关怀和人性化服务，加强医患沟通，提高医疗质量，成为当今医疗领域发展的重点。医后随访，指对出院患者的随访服务，是将医疗护理服务延伸至出院后和家庭的一种新型服务模式。
一、调研对象、方法与基本数据
医后随访的施行，可使出院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，降低再入院率，提高患者医疗满意度，融洽医患关系，改善医疗服务质量，实现完整医疗。也能有效解决患者出院后面临的诸多问题，如并发症、疼痛、心理不适、医嘱不明等，和亚萍[1]等在对冠心病二级预防的研究中指出随访服务有助于控制诱发疾病的危险因素，达到二级预防水平的作用。院后延续护理的基本核心要素则是针对个体/患者的卫生服务内容和服务时间的延续护理。[2]为了使患者得到持续、高质量的医疗服务，更好地构建医疗随访服务体系，解决目前国内“重治疗，轻随访”的难题，本团队开展了医后随访现状及患者需求的调查。
（一）调查对象
采用随机分层便利取样法于2014年8～10月、2015年1～2月近13人参与了调研全程，抽取湖南省长沙市20所不同阶层公立/私人医院、39个社区、27个社区卫生服务中心医务行政人员、医务工作人员、患者及家属、社区医务工作人员四个群体进行定性与定量调查，共发放实地问卷1200份，计划访谈30份。截止2015年2月1日， 共回收问卷1124份，回收率大约为97.7%， 有效率约为84.43%，其中有效问卷949份，个案访谈、录音及材料24份。
（二）调查方法与统计学情况
调查方法包括：问卷调研法、个案访谈法、文献分析法、现场观察法等进行分层随机分地域整群抽样。
统计学方法利用EpiData3.1软件录入数据，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料的分析χ2 检验;采用多因素Logistic回归分析影响随访现状的因素。以P<0.05为差异有统计学意义 。
研究问卷中，根据患者及家属年龄、学历、居住地等通过科学方法进行分层抽样，回收共计604份调查问卷。对医院医生、护士、医务行政人员、社区卫生服务中心，按近似4：3：1：4的长沙市实际医疗系统医务工作人员配比进行取样，回收共计345份有效调查问卷。
（一）现阶段随访实施情况
在实际生活中有70%（421人）的随访是由随访员主观基于病情考虑，而其中35%（209人）在随访期望值中认为应结合患者病情和主观需求共同来考虑。
随访方式上，患者与家属群体中有42%（256人）接受的是电话随访，作医务工作人员群体中有52%（106人）采取的是电话随访，目前电话随访占据主流趋势。经研究证明，通过定期的电话随访，可及时了解患者病情及相关健康行为，提高患者依从性，降低再住院率和病死率[3]。
在期望值中患者及家属与医务工作人员对门诊复诊作为随访形式呈现两种差异性态度，说明医务工作人员主观上将门诊复诊代替随访这一举措有待进一步斟酌。
随访者的选择上，56%（341人）目前接受的是除主治医生外的其他医务工作者的随访，然而患者与家属群体中有62%（372人）在期望值中提出认为随访应由主治医生来执行，22%（134人）认为应由专业随访人员来执行，这两者选择为大部分人对医疗随访体系的期望值。
在随访内容期望值上，日常生活指导、康复指导、复诊确定、心理疏泄、康复监督为前五位，反映出患者及家属对随访实质内容的需求，与当前部分医院随访内容中医院营销、医院评价、确定痊愈等流于形式的方式形成鲜明对比，由此可见，完善随访服务系统对改善医疗服务质量、提高疗效、促进医疗卫生事业的正向发展，打造和谐医疗环境有重要意义。
（二）影响随访实施基本因素
根据调研数据整理与分析，我们发现影响随访实施的因素主要为：针对随访施行程度差、不到位的问题，医疗体系中相关部门针对随访的支持、监督、培训考核、评估等保障体系为基于随访执行主体分析得出的影响随访实施的因素。针对随访施行接受度差、失访率、拒访率呈两极化的问题，患者及家属对随访的认知度、需求度、认同度、依从度是基于随访接受者影响随访配合度的核心要素。
一方面随访具体实施程度上，医务工作者数据大大高于患者及家属实际感知的随访实施程度，另一方面高效力随访与低效力随访群体在随访认知度、需求度、认同度、依从度呈现两极化分布，说明现阶段随访实施状况参差不齐，其核心价值值得肯定，而其实际实施效果不够理想。
在随访执行主体的选择中，患者及家属期望值也即主治医生与实际情况中的除主治医生外的其他医务工作者及现实医疗服务快节奏状态呈矛盾关系，有待寻找一个新的突破口。
在随访内容的选择上，日常生活指导、康复指导、复诊确定、心理疏泄、康复监督为前五位，与当前部分医院随访内容中医院营销、医院评价、确定痊愈等流于形式的方式形成鲜明对比。
现阶段随访的实施主要基于主治医生的主观判断，而随着经济的发展，以“病”为中心向以“人”为中心的转换，患者及家属开始倾向于随访的执行结合患者病情和主观需求共同来考虑。
三、调研结论与建议
（一）患者及家属对随访的认知度、依从度低，认同度、需求度呈两极化分布
接受过医务工作人员高效力随访的患者及家属，对随访的认同度非常高，非常认同的有28.24%（37人），很认同的有55.73%（73人 ）;而没有接受过随访或者接受的是低效力随访的患者，对随访的认同度非常低，非常认同的只有7.82%（37人） ，很认同的仅15.43%（73人）。并且在接受过一次高效力、满意度较高的随访之后，患者及家属对随访的需求度也普遍较高，其对随访非常需要的有26.72%（35人），很需要的有51.15%（67人），相反，经过一次低效率随访的患者及家属对随访的需求度普遍较低，对随访非常需要的仅7.40%（35人），很需要的有14.16%（67人）。
经社区调研发现，大部分患者及家属认为出院即意味着痊愈，走进了疾病认识的误区，怀疑随访工作人员的目的性，所以不愿意配合医务工作人员的随访工作，医院院外康复监督功能难以实现。
（二）随访政策不完善，缺乏系统性，随访制度不明晰，缺乏针对性
通过实地调研及访谈，我们了解到，相关政府部门对随访的认知呈现泛化，定位不明确，所属部门任务不清等问题。重视程度未达到应有水平，对于随访全程实施规划未提出一个连续性、系统性、全面性的、稍显完善的政策;另一方面，现今部分医院开展随访工作大多也是针对典型病例进行跟踪或为了获得一些科研数据而对特定的年龄、性别、病种对象进行的专项随访，而不是广大患者所需的系统性随访。
大范围出院病人随访工作大多由护士或管床医生所带实习医师采取电话随访方式给予大致且类似的随访内容，不能体现病人及病情的特异性，随访内容泛化，偏离跟踪监督指导院后康复职能，缺乏患者人群及病情的针对性。
（三）随访实施评估标准不科学，缺乏医务随访工作量化评估标准
目前，在随访工作的实施过程中，因缺乏医院随访工作量的量化评估标准，医务工作人员的随访工作主观性强，导致医务工作人员在随访工作中态度随意，潦草对待，降低了随访的效力。
医院医务工作者重医院推广轻病情交流，随访执行随意化，割裂随访与治疗的联系，完整医疗意识匮乏。医护工作人员对随访的必要性及重要性的认识整体水平不高，其中非常了解的有24.02%（49人），很了解的有9.80%（20人），一般的有37.25%（76人），了解一点的有14.22%（29人），完全不了解的有14.71%（30人）。重院内治疗，轻院外随访是大多工作人员对现环境的工作态度，导致随访工作并没有广泛开展，且已开展的随访工作也缺乏系统性和连贯性。
现实中甚至存在执行人员随访内容逐渐偏离中心，直接为医院宣传达到推广效果，忽略了医患交流，忽略了患者真正所需的医疗服务。
（四）临床医生工作压力大，而患者人群基数大，没时间做随访
调研过程中，患者与家属群体中只有18%（108人）接受到了来自主治医生的随访，而56%（341人）接受到了除主治医生外的其他医务工作者的随访。每位临床医生至少负责十几位住院病人，每日自身工作都应接不暇，随访工作若全盘交付于临床医生，其时间安排是不现实的。
患者离院前也往往缺乏对有关院后随访的沟通与交流。住院期间，医生往往着重于病情治疗，离院前也仅写下医嘱，对于院后随访的提及与介绍，认为非其职责范围内，直接导致后续随访工作开展的不顺利。
总之，大部分患者及家属愿意出院接受随访服务，并且期望随访服务模式的进一步优化。同时，本研究中患者对随访服务形式的需求的意愿可为随访服务体系的改善提供依据。建议根据出院患者的需求和意愿建立新型随访服务体系，使患者得到持续、高质量的医疗服务，解决目前国内“重治疗，轻随访”的难题。
参考文献：
[1]和亚萍，黄瑞雯，魏盟等.强化随访对冠心病患者二级预防水平的作用[J]. 中华临床医师杂志，2011，35（5）：1412-1414.
[2]Popejoy LL，Moylan K，Galambos C.A review of discharge planning research of older adults 1990-2008[J].West J Nurs Res，2009，31（7）：923-947.
[3]唐建敏，谢小华，钮敏红，等.电话随访在妊娠糖尿病孕产妇中的应用[J]. 现代临床护理，2011，10（5）：42-43.