双侧尿路结石伴肾功能不全的处理体会
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇双侧尿路结石伴肾功能不全的处理体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 目的：探讨上尿路梗阻致肾功能不全理想的诊断和治疗方法。方法：对54例双侧上尿路结石梗阻引起的肾功能不全患者，根据不同病情选择适当的治疗方式，保护并改善肾功能。结果：治愈23例，占42.6%；显效21例，占38.9%；好转6例，占11.1%；无效4例，占7.4%。结论：上尿路结石梗阻并发肾功能衰竭治疗的关键是及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。
[关键词] 上尿路结石；肾功能不全；上尿路梗阻
[中图分类号]R691.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-189-02
我院2006年1月~2008年12月共收治上尿路梗阻患者1 154例，其中54例是由于双侧上尿路结石梗阻引起的肾功能不全患者。54例患者分别采用B超、泌尿系统平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、输尿管逆行插管造影、CT、放射性核素肾动态功能显像、膀胱镜、输尿管肾镜等检查明确诊断，治疗上采取药物及外科手术的方法，均获得了较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组54例中，男40例，女14例。年龄22~55岁，平均35岁。病史中结石患者均表现为不规律的肾区隐痛或胀痛，无典型的腰腹部绞痛史15例（27.8%）；以少尿或无尿并发现腹部包块就诊者24例（44.4%）；以少尿或无尿就诊、B超发现双肾积水9例（16.7%）；表现为膀胱炎的尿路刺激症状及小腹部疼痛6例（11.1%）。实验室检查：尿素氮（BUN）：15~30 mmol/L；肌酐（Cr）：600~1 120 μmol/L。
1.2 治疗方法
21例双侧上尿路结石梗阻并急性肾衰中，13例急诊在局麻下行膀胱逆行插管留管或留置双J管支架引流，双侧插管成功者引流1周后进行手术。5例在局麻下行B超引导肾穿刺造瘘；1例急诊行单侧切开取石；2例双侧输尿管下段结石行URS术，对侧保留支架引流1周后行手术。33例双侧上尿路结石并发慢性肾衰中，20例轻者，行一侧逆行插管引流5例，肾穿刺造瘘15例；13例严重肾衰，5例双侧肾穿刺造瘘，3例双侧逆行插管引流，5例一侧逆行插管、对侧肾穿刺造瘘。引流1~2周后行手术。
1.3 治疗标准
根据患者的症状将治疗效果分为治愈、显效、有效、无效4个标准。治愈：双肾积水消失，肾功能恢复正常，伴随症状消失；显效：肾积水减轻，肾功能基本恢复正常，伴随症状明显减轻；有效：肾积水减轻，但肾功能恢复不理想；无效：肾积水无减轻，肾功能恢复不理想，伴随症状无改善。
2 结果
54例患者，治愈23例（42.6%）；显效21例（38.9%）；好转6例（11.1%）；无效4例（7.4%），总有效率为92.6％。
3 讨论
上尿路结石梗阻并发肾衰者治疗的关键是及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。目前多数认为开放性手术优于保守治疗，临床上选择首先解除肾功能发病侧梗阻，待肾功能好转后再施行对侧手术[1]。但是根据肾脏对抗平衡理论，当一侧梗阻解除时，肾功能得到恢复，对侧肾功能失代偿将加速减退以致丧失，不利于总体肾功能恢复。因此，采用损伤小的方法，尽可能双侧同期解除梗阻，提高治愈率。
输尿管插管引流术：在局部尿道浸润麻醉下即可进行，操作简单，对患者影响小，既解除了梗阻，又使感染容易控制。本组13例行输尿管逆行插管成功，对术前改善肾功能起到了满意的效果。经皮肾穿刺造瘘术：对病情重、不能耐受手术、逆行插管困难、有中度以上积水者，可采用经皮肾穿刺造瘘（B超引导下进行），此方法简单，安全，对肾功能无影响。相反，因为解除了梗阻，感染易控制，故可促进肾功能恢复，有利于后期手术治疗[2]。
本组54例患者中，5例行经皮肾穿刺造瘘术，13例行膀胱镜输尿管置管引流术，阻止了肾功能的进一步损害，为手术解除梗阻赢得了时间。Valery等[3]指出，急性梗阻的肾功能89%是可逆的。影响肾功能恢复的主要因素是梗阻时间，梗阻36 h内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可望完全恢复，梗阻14 d以上者约50%有望恢复，梗阻超过6周则很难恢复[4]。本组54例患者在少尿或无尿3～6 d内得到治疗，在解除梗阻后7～14 d，其中10例肾功能完全恢复正常。总结本组病例及复习文献，笔者认为影响肾功能恢复及治疗效果的因素主要有以下三个方面：一是梗阻时间的长短，本组25例患者（46.3%）由于生活在边缘地区，医疗条件差，健康及文化水平低，再加上发病隐匿等因素，就医时肾积水都已达到了中、重度以上，由于长时间的肾盂内压增高，造成部分肾小球及肾小管的破坏呈不可逆转性，即使解除了梗阻，血BUN、Cr亦不能完全恢复正常。二是肾实质本身的损害程度，由于70%～90%的肾实质已呈广泛多发的病理改变，术后肾功能恢复不佳。三是与患者的全身情况、感染因素以及用药情况有关，本组4例患者在少尿或无尿期滥用利尿剂，导致肾功能恢复不理想。另外，合并感染以及晚期结核的患者对肾功能的恢复也有一定的影响。对于双侧同时梗阻的病例，按照双肾对抗平衡机制[5]，可先对症状明显的一侧施行手术，以改善尿毒症及全身情况，术后在2周内施行对侧手术以恢复肾功能，或采取一侧手术的同时在对侧施行造瘘或膀胱镜输尿管置管引流的办法，待全身情况好转后再实施手术解除梗阻；有条件者可一次手术解除两侧梗阻，以使肾功能能更好地恢复。
[参考文献]
[1]申鹏飞.双侧上尿路结石并发肾功能不全的处理[J].中华泌尿外科杂志,1978,16(5):335.
[2]Mayo ME, Krieger JN, Rudd TG. Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function [J]. J Urol,1985,(133):167-169.
[3]Valery KA, Richardha, Alfredoi L, et al. Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,(126):301-305.
[4]Webb DR, Fitzpatirick JM. Percutaneous nephrolithotripsy: a functional and morphological study[J]. J Urol,1985,(134):587-591.
[5]杨嗣星,王玲珑,张孝斌,等.手术治疗尿中结石并发急性肾功衰46例报告[J].临床泌尿外科杂志,1995,10(2):155.
（收稿日期：2008-12-22）