四肢止血带并发症及护理进展
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气压止血带是四肢手术常备的止血工具[1]，它可减少术中出血，使手术野干净清晰，方便手术医生操作，缩短手术时间，在临床广泛应用[2]。但使用引起的潜在风险还未受到足够重视，如使用不当可导致疼痛、出血、止血带休克、止血带麻痹、栓塞等并发症的发生，出现不良后果[3]。现将气压止血带在四肢手术使用过程中易产生的并发症及护理进展进行综述，为临床工作提供参考。
1 止血带并发症
1.1疼痛 在止血带使用过程中，患者常出现止血带部位及远端肢体疼痛、麻木感、沉重感，强烈且难以忍受，烦躁不安，用镇静药和镇痛药也不能控制。有学者认为是肢体缺血及止血带机械压迫所致。止血带压迫上肢超过1 h，下肢超过1.5 h，肢体筋膜间隙的肌肉疼痛以及神经急性严重缺血，引起组织缺氧造成肢体疼痛。止血带过窄则接触面积小，在相同的压力和时间下，作用在肢体的压强增大，使肢体疼痛的程度增加[4]。徐燕娇等[5]研究认为，肢体的疼痛与止血带的压力、时间呈正相关。用宽的止血带可减轻术后疼痛，对深部组织产生均匀稳定的压力，较低的压力就能阻断血流，达到很好的止血效果[6]。
1.2出血 自动气压止血带是四肢手术的止血工具，但使用不当可使出血反而加重，原因多是因为止血带缚扎位置不正确，止血带过松或松紧不一以及止血带漏气引起。如果气压止血带充气压力不够，只阻断了静脉回流而没压迫动脉，使静脉血回流受阻从而加重出血。
1.3止血带麻痹 卡内尔等[7]认为，无论使用何种止血带，都可出现不相称或时间过长的水肿、感觉减退、僵硬、无力或麻痹，麻痹可为暂时性的，严重者则为永久性的。引起神经麻痹最常见的原因是气压止血带对局部神经的机械压力以及远端神经的缺氧，导致感觉及运动神经传导减慢甚至停止[8]。气压止血带充气压力过高，使止血带部位的神经过度挤压，导致神经失用或轴突断裂，就算使用时间短，也可造成神经麻痹；如充气压力不足，则肢体被动性充血，除了增加术中出血外，还可导致神经内渗血，造成神经内的压力过高，使神经丧失传导功能。
1.4止血带休克 少数患者使用气压止血带后会出现血压剧降、脉博加快、呼吸急促、出冷汗等休克症状，即止血带休克（touriquet shock，TOS）[9]。多因为放松止血带速度过快引起，手术患者如果术前失血较多或处于休克临界状态，或双侧下肢同时使用气压止血带时，血压能维持正常水平，但是放松止血带后，大量血液充盈至驱血的肢体，加上手术切口渗血或出血，以及充气时手术区产生的酸性物质经过静脉回流至血液循环，使重要脏器血液灌注不足，酸碱平衡失调和电解质紊乱所致。
1.5皮肤损伤 止血带布套面料比较粗糙，使用前未加柔软的衬垫，衬垫不够厚或不平整，充气后局部皮肤所承受的压力不均匀，组织血液循环障碍出现皮肤瘀斑、水疱。另外，手术野离气囊的距离比较近，在消毒过程中消毒纱球过湿，多余的消毒液流入气囊内层浸湿皮肤，手术开始后气囊加压导致皮肤表面损伤。
1.6栓塞 使用气压止血带造成血栓形成往往导致最严重的肺栓塞并发症[10]。因为骨髓腔内有大量的脂肪组织，由于髓腔的侵入性操作不可避免地使脂肪组织在插入髓内定位杆的瞬间被挤入静脉血，产生脂肪栓子。在使用止血带后小栓子在术中被局限于下肢，松止血带后短时间内脂肪栓子大量进入肺脏，发生肺脂肪栓塞。
2 护理进展
2.1止血带的压力 掌握适宜的充气压力，充气压力要因人而异达到个体化，根据患者局部组织的厚度、年龄、肢体的周径和局部动脉压而定，在达到止血效果的同时，又能使组织损伤减轻到最低，减轻患者的疼痛。正常成人上肢压力维持在30～40 KPa，上肢肢体周径≤25 cm，充气压力为25 KPa，上肢最大压力不超过40 KPa，小儿不超过26.7 KPa；下肢压力可测量患者肢体缚扎部位的周径，肢体周径≤50 cm，以肢体周径（cm）作为个体充气压力（KPa），老人、小儿、体质虚弱者适当降低压力，下肢周径>50 cm 者根据情况适当增加，下肢最大压力不超过80 KPa。林淑俐等[11]报道，对152例四肢手术采用动脉搏动消失法测定患者止血带的有效充气压力，提出在动脉搏动消失时的压力基础上，上肢加15～22.5 mmHg，下肢加22.5～37.5 mmHg。刘铁梅等[12]研究认为，在桡动脉或足背动脉搏动消失后上肢增加80 mmHg，下肢增加120 mmHg为标准。2009年美国围手术期执业护士协会推荐的充气压：成人肢体血流阻断压（LOP）190 mmHg者，充气压力为LOP+80 mmHg[13]。
2.2正确缚扎止血带 根据使用止血带的目的、部位及患者肢体粗细选择合适宽度的止血带，使用前检查自动气压止血带仪器的性能，气囊及橡皮管是否漏气。缚扎部位上肢选择上臂中上1/3处，下肢则置于股骨中上1/3处，尽量在大腿的根部近腹股沟处，以避开主要的血管和神经，缚扎止血带部位的皮肤均匀涂抹一层医用石蜡油，石膏棉纸做内衬垫保护皮肤，将止血带平整地缠绕，松紧适宜，以可容纳两指为宜，外用绷带包扎固定以免移位。消毒纱块不能太湿，消毒过程中要注意保护止血带部的皮肤，可在消毒皮肤前，用手术专用贴膜严密贴敷于气压止血带下缘及该处的皮肤，防止消毒液返流造成皮肤灼伤。
2.3使用时间 气压止血带的使用时间是安全使用止血带防止并发症的一个重要因素[14]。目前关于止血带的安全使用时限研究已给出比较确定的时间，一般充气时间上肢以1 h为限，下肢以1.5 h为限[15]。若术中需再次使用，在放气期间用湿纱布垫填塞于切口内，手对创面维持一定的压力以止血，间隔5～10 min后充气至原来的压力，如需反复使用时，充气的时间要逐渐缩短，间隔的时间应相对延长[16]。
2.4严格掌握适应症和禁忌症 对患肢有感染病灶、恶性肿瘤、周围血管炎性疾病的患者可以使用止血带，但不能用驱血带，以免感染扩散或肿瘤细胞转移[17]。对老年、肥胖、小儿、长期卧床、心功能代偿失调者及伴有充血性心力衰竭者慎用驱血带[18]。对有动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、断指再植以及远端肢体严重缺血者禁用止血带[19]。
2.5使用止血带的注意事项 使用止血带时避免用温、热生理盐水冲洗伤口，以免增加组织耗氧量[20]。尽量缩短止血带连续使用的时间，以减少肢体缺血缺氧而导致的不良后果[21]。放松止血带时应缓慢减压放松，不可过急过快。放松止血带前后要密切观察血压、脉博等生命体征的变化，适当加快补液速度，以补充和维持有效的血容量。若两侧肢体同时手术使用止血带，则不能同时放松两侧止血带，以免回心血量不足引起止血带休克，应先放松一侧肢体的止血带，间隔3～5 min后患者生命平稳再放松另一侧。手术结束后要尽快去除止血带及内衬垫，以免静脉充血，并检查局部有无压伤，做短时间的局部肌肉按摩。止血带放松后要密切观察患者的呼吸变化，以防肺栓塞发生。
综上所述，根据使用止血带的目的、部位及患者情况选择合适宽度的止血带，掌握止血带的适应症和禁忌症，正确缚扎止血带，严格掌握止血带的充气压力和时间，掌握止血带使用的注意事项，可有效预防并发症的发生，减少患者的痛苦。
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