艾滋病合并肺结核影像学表现及其流行病学研究分析(附28例报告)

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摘要：目的 ： 探讨艾滋病（AIDS）合并肺结核（PTB）的肺部影像学表现及其流行病学研究。材料与方法 ： 回顾性分析28例艾滋病合并肺结核的肺部影像学表现，28例均行DR胸片检查，其中12例行CT检查。结果：流行病学研究显示AIDS合并PTB的80%以上为年青人，男性占64%，16～35岁年龄段占绝大多数，流动人口约占83%，有抽烟及吸毒嗜好者占93%，其他约占7%。28例艾滋病合并肺结核患者中浸润型肺结核伴胸腔积液16例，血行播散型肺结核8例，慢性纤维空洞型肺结核5例，病变大多为大片状、斑片状或小片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其中可有空洞、小结节、肺门或/和纵隔淋巴结肿大等混杂存在，往往双肺多叶、段不同程度受累，病灶多呈融合趋势。结论： 艾滋病合并感染肺结核后，多种性质的病灶共存，双肺多叶、段分布，呈多形态表现，但确诊有赖于HIV血清抗体试验及痰的细菌学检查。

关键词 ：艾滋病，肺结核，影像学，流行病学

目前结核病（PTB）在全球仍然广泛流行，疫情形势仍然十分严峻。而艾滋病（AIDS）最常见的机遇性感染之一是肺结核，两者相互影响，互为因果。因此艾滋病合并肺结核的患者也不在少数，近几年来均以3―8%的速度递增〔1〕。艾滋病患者晚期存在严重的免疫缺陷，容易并发各种机遇性感染而危及生命，有相当一部分同时感染了分支杆菌（MTB），MTB感染不仅是HIV阳性者或AIDS患者最常见的机遇性感染，而且已经成为其首位死因，占AIDS病死率的18%。AIDS合并PTB的影像学表现复杂，有时与普通PTB难以鉴别，常造成诊断困难。其流行病学研究显示AIDS合并PTB的80%以上为年青人，男性占64%，16―35岁年龄段占绝大多数，流动人口约占83%，有抽烟及吸毒嗜好占93%，其他约占7%。笔者回顾性分析28例AIDS合并PTB的影像学资料，旨在提高对本病影像学的认识，同时对其流行病学的研究分析，对本病发生机理、感染机制及易感人群有进一步的认识提高，掌握其流行规律及流行特点为遏制其蔓延，防治该疾病，为下一步制定远期防治目标打下坚实基础，最终达到彻底消灭该疾病的目的。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本文28例均为2009年8月～2014年6月间经CDC确诊的艾滋病患者，同时又感染肺结核在我院登记并督导服药。男16例，女12例，男：女=4：3；年龄16～35岁，平均年龄29岁。既往有抽烟史21例，静脉吸毒史8例，性乱史18例，同时有性乱史及静脉吸毒史9例。临床症状有咳嗽、咳痰、发热及消瘦，且热型不规则，体温37.8～39.5℃，持续时间>1～7个月；同时胸痛18例，腹痛9例，咯血8例，呼吸困难11例，脾肿大5例，肝脏肿大3例，全身浅表淋巴结肿大21例，直径1.6cm～3.9cm，活动度差，质地中等；贫血面容12例，进行性体重下降14例。16例患者痰菌培养结核分支杆菌阳性，19例经抗结核治疗有效，追踪观察，得病后1年内死亡3例，2年内死亡7例，13例目前仍在督导治疗。

1.2 检查方法 本组28例患者均经酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清，抗-HIV抗体均呈阳性，该血清标本再送到深圳市CDC的HIV/AIDS中心复检而确诊，16例经痰涂片或培养检查MTB为阳性，8例痰菌检查阴性但经影像学检查符合活动性肺结核表现且经过霉菌、普通菌培养或革兰氏染色，排除了肺真菌及其他细菌感染；13例结核菌素（PPD）试验阳性并发浅表淋巴结肿大经抗结核治疗有效。实验室检查：ESR均升高（38～89mm/h）；CD4+T淋巴细胞总数

2 结果

2.1 AIDS合并PTB的肺部影像学表现：

2.1.1 病变部位 单独发生在右肺上叶5例，左肺上叶8例，双肺多叶累及15例（图1），病灶单独发生或累及上叶的尖后段、下叶背段的9例，双肺上叶弥漫性病灶累及2个肺段或以上者12例，右肺下叶或左肺舌叶等少见部位或不典型表现者6例。

2.1.2 空洞改变 6例在肺实变影内可见不规则透亮影，壁薄，内壁欠规则，内无液平（图1）。

2.1.3 粟粒样病变 8例双肺可见大小、密度和分布较为一致的粟粒样病灶（图2），其中3例伴有肺内实变，表现为片状致密影。

2.1.4 肺实变 15例表现为较为致密的大片状或斑片状影，密度较高，边缘不清（图3），部分可见支气管气相，在CT图上更明显。9例病灶表现为较为淡薄的小片状影，边缘模糊不清，形态也欠规则（图4）。

2.1.5 肺纤维化 6例表现为病灶周围或其它部位可见条索状或斑点状影，边缘较清，肺门可见不同程度上提，病变侧横膈升高（图5、6）。

2.1.6 肺门及纵隔淋巴结肿大 19例肺门或纵隔内可见肿大淋巴结，大小约1.5cm～3.2cm，部分边缘不清，或融合成团，增强后可见不同程度的结节状强化。

2.1.7 其它 少量或中量胸腔积液11例，单侧者9例。

2.2 艾滋病合并肺结核的肺外表现 合并肺外结核者7例，表现为浅表淋巴结或肠系膜旁及腹膜后淋巴结的多发肿大，伴发颈部、腋窝或腹股沟浅表淋巴结结核2例，1例合并腰椎结核，腰1/2椎体呈融骨性破坏，其相应椎间隙消失；伴发胰腺结核和脾结核各1例，表现为胰颈体部和脾内局部低密度影，增强后未见明显强化，抗结核治疗后淋巴结和胰腺及脾内病灶明显缩小。

3 讨论

世界上有1/3的人口曾经感染肺结核，其中9%的患者为艾滋病感染者，世界健康组织（WHO）报道，全球每年新增加8.8万肺结核患者，其中8.4%是由于艾滋病引起的。本文28例艾滋病合并肺结核的肺部影像学资料及流行病学研究结果分析，患者年龄以16～35岁为主，平均年龄29岁，男性多于女性，男女比例为4：3，中青年为高发人群，而且大多数为流动人口，由于其流动性大，所以其传播速度快，地区分布也不平衡，尤以沿海地区较为集中。感染途径主要是献血、输血、注射吸毒和性传播，母婴传播是婴儿感染HIV的主要途径。

一般认为，结核杆菌感染正常人体后，被巨噬细胞吞噬，经CD4+淋巴细胞作用后，巨噬细胞被激活而释放干扰素、白介素、肿瘤坏死因子等炎性介质并包裹MTB形成结核结节，所以结核感染主要是介导细胞免疫，尤其是CD4+细胞在结核免疫中起主导作用〔2〕。而AIDS患者由于HIV大量破坏CD4+T细胞，小于200cells/u消弱和破坏T细胞介导的细胞免疫反应，由于细胞免疫缺陷，降低机体的抵抗力，使得机体对MTB杀伤力显著降低，MTB感染机体后不仅易于在体内大量繁殖扩散从而累及多个系统或器官，而且易导致体内非活动性结核病灶复燃。另一方面，结核病对艾滋病自然史的影响，可能与MTB直接或间接刺激病毒复制有关，结核性肉芽肿内巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子（a-TNF）也可促使HIV在T细胞内繁殖，加速HIV感染发展为AIDS的过程，使AIDS提前发病。AIDS合并PTB的患者，其表现与机体的免疫状态有关，急性和无症状感染期，与无免疫损害时类似，呈比较典型的临床及影像学表现，在淋巴结肿大和艾滋病期，因细胞免疫功能明显减退，临床及影像学表现大多呈不典型表现。另外，肺内除了结核杆菌感染外，还可合并其他机遇性感染，如真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎等。

国外文献报道，艾滋病合并肺结核的影像学表现没有特异性，常常以急性发病，急性发病率是HIV阴性患者的2.5倍〔3〕。胸部X线检查是诊断PTB的传统检查方法，本文研究的所有病例均进行了胸部DR检查，其中12例同时做了螺旋CT扫描。影像学表现上多种多样，不同于单纯PTB表现，特异性征象比较少。综合本组病例的影像学特点，AIDS合并PTB的主要影像学表现如下：⑴ 病灶表现为多种性质与形态，本组9例病灶呈中央密度相对较高，外周密度相对较低，边缘模糊的渗出性病变，5例发生干酪样病变，表现为大片致密阴影，密度不均，边缘模糊，部分可见不规则无壁空洞。⑵ 病灶分布多叶多段，任何部位均可发生，且无固定位置，多累及2个肺野以上，呈双肺弥漫性分布，可以双肺上叶或双肺上中下肺叶同时受累，而普通PTB常有特定的好发部位，各肺叶、肺段分布无明显差异。本组病例中双肺上下叶受累12例，双肺上中下肺叶受累11例，左肺下叶及右肺中叶受累各3例。⑶ 病灶容易形成空洞，空洞可单发或多发以多发常见，本组有9例形成空洞，多为无壁空洞，其中3例经CT检查发现。⑷ 本组病例中双肺纤维化及钙化比较少见，而普通慢性PTB病例则肺部纤维化及钙化比较常见。⑸ 淋巴结肿大比较常见，本组病例中11例有肺门淋巴结肿大，4例纵隔淋巴结肿大，2例肺门及纵隔淋巴结均肿大。⑹ 胸腔积液比普通肺结核多见，本组病例中单侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液3例。另外，全身浅表淋巴结结核13例，腰1/2椎体结核1例。

根据本组病例对照研究，并结合文献资料，AIDS合并PTB的患者在影像学上与单纯PTB有明显不同，但其特异性也不强，需与其它机遇性感染如卡氏肺囊虫肺炎、间质性肺炎、肺真菌病等鉴别〔4、5〕。本组病例胸部CT与DR检查表现特点大致相同，但CT比DR可以更多的了解病灶细节及肺叶、肺段的分布特点，还有空洞的检出率较高，所以CT扫描是本病进一步检查之首选。

通过对本组AIDS合并PTB的流行病学研究分析，并结合文献资料〔6～9〕，患者中大多数为年青人，该人群也是普通肺结核的好发人群，尤其是人口密度大的工厂企业、同性恋者、平时吸烟吸毒等有不良嗜好行为者，均是AIDS合并PTB的易感人群，因此，加大宣传力度，加强科普教育，让更多的人掌握有关AIDS与PTB的知识，采取积极措施进行预防或提前干预等，都是对避免AIDS合并PTB感染行之有效的途径与方法。而一旦感染AIDS合并PTB后，由于其免疫力低下，两者又可相互促进，所以预后较差。其影像学改变交互掩盖、互相重叠，所以给AIDS合并PTB的确诊带来很大困难。因此，凡是影像学检查怀疑本病时，必须提高警惕性，避免误诊，而对于确诊为AIDS的患者胸部影像检查发现PTB时，则有必要再进一步做痰结核菌检查或组织学检查，以便及时得到正确的诊断，做到早发现、早治疗，进一步提高生存质量，有效的延长患者生命。

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