医保应收医疗款规范化管理初探
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摘要:随着医保覆盖面的逐渐扩大，越来越多的职工与居民享受医保待遇，医保收入占医院总体收入的比例逐年增加，医疗卫生机构作为公益性事业单位无可避免的会产生医保应收医疗款，而且就目前情况来看，呈现不断上升的趋势，所以如何加强医保统筹金的管理，使其规范性得到有效的提高逐渐成为了业界人士重点研究和关注的问题。因此本文拟从提高医保与财务管理工作的规范性为根本出发点和落脚点，就我国医保应收医疗款管理工作的现状进行了分析，发现了其中存在的问题和不足，进一步提出了切实可行的解决措施，以期待能够引起业内人士的共鸣，进而在提高医保与财务规范化管理绩效的基础上更好地保障医、保、患三方利益。
关键词:医保统筹金；规范化管理；应收医疗款
一、我国医保应收医疗款管理工作的现状分析
随着社会的发展和经济的进步，我国的医疗体制和社会体制得到了不断的完善和发展，而且近年来基本医保收入逐渐成为了公立医院医疗收入的重要来源，所以说医保应收医疗款的周转期在一定程度上影响了医院经济效益的获得和流动资金的比例，对于医院的长远发展有着十分重要的影响，就目前情况来看，我国医保统筹金采用的付款方式一般为定额付费方式和统账结合方式两种，但是这两种方式普遍存在的缺点就是及时性不够高；此外，医保应收医疗款管理工作中主要由匹配、结算、审核、回款核销、沟通、坏账处理等基本的环节组成，但是就目前情况来看，每个环节的工作效率和效果都不够高，缺乏规范性，亟待进一步的优化和完善，因此就医保应收医疗款范化管理的相关问题进行分析和研究显得尤为重要和必要。
二、现阶段医保统筹金管理存在的问题和不足
据调查，虽然现阶段越来越多的医疗机构意识到了提高医保和财务管理工作的重要性，并且也为之做出了一定的努力，虽然取得了一定的成绩，但是依旧没有达到预期的效果，存在一些问题和不足，主要表现在以下几个方面：
(一)回款方式存在滞后性
就目前情况来看，我国现有的医保回款方式都是后付制形式，这种滞后性的回款方式使得统筹金的支付环节相对比较繁琐，医院垫付的资金与收到的款项并不相等，往往前者大于后者，容易增加医保统筹金未收款项的数额，延长了应收医疗款周转期，进而不仅影响了医院资金的流动性，而且容易给医院的经营埋下潜在的财务风险，增加了医院资金坏账的比例。
(二)医疗机构内部缺乏规范的事前审核流程
医保统筹金缺乏内部事前审核流程是现阶段医保与财务管理工作中存在的又一比较严重的问题，主要表现为，一是在匹配环节对“三大目录”的医疗项目没有定期与医保系统进行核对医保类型；二是结算环节对需要医保机构事先审批的情况没有给予关注；三是审核环节医保工作人员没有对已结算的项目进行再次审核；沟通环节缺少与医保部门的联系。进而医疗机构就容易产生因违规治疗等管理不善原因而被医保机构拒付的款项、导致坏账率升高、结算差额加大等问题。
(三)相关工作人员的综合素质不够高
工作人员综合素质不够高一方面表现在工作人员缺乏较强的专业知识和专业技能，工作效率和工作质量不够高；另一方面表现为医院对医保统筹金管理工作的重视程度不够高，对相关的工作人员缺乏严格的培训，工作人员缺乏责任意识和使命感，工作热情和工作积极性不够高；此外，处在知识经济时代的今天，医保财务工作人员对会计、医保、计算机知识的掌握与运用能力比较弱也是现存的比较严重的问题。
三、解决医保应收医疗款管理工作存在的问题与措施
上述问题的存在确实在很大程度上延长了医院资金的回款时间，增加了坏账损失率，从而导致阻碍新技术的开展，进而影响了医院的长远发展和经济效益的获得，所以笔者结合自身多年的工作经验和相关的调查研究就如何提高医保和财务管理工作的规范性提出了几点切实可行的措施，具体内容如下所述：
(一)规范医保统筹金管理工作流程
规范化的工作流程是解决上述问题的关键，能够有效的提高医保与财务管理工作的效率和效果，所以要求医院在设计和完善流程时要从以下几点着手，第一对于匹配环节，要求“三大目录”的工作人员根据相关文件的要求把医疗项目逐一认真与社保码进行匹配，定期与医保系统的支付比例核对，完善HIS系统的医保类型。第二对于结算环节，结算人员需要确保医保患者就医信息的准确，对不同病种的患者选择相对应的结算方式，相关费用要以“三大目录”的医保类型进行全面细致的审核，把控好需要医保机构额外审批的事项；第三对于审核环节，医保工作人员应在资料报送前对已结算的费用进行二次审核，重点放在是否存在病种错录结算方式、分解住院、不合理用药、乱开检查治疗等方面；第四对于核销环节，为有效的降低我国现阶段医保回款存在滞后性带来的风险，就需要会计人员在每月的月底及时与上个月的回款进行逐一的清查，收到医保回款的银行进账单后及时核销，对于医保机构拒付的款项，责任归口到各部门和个人；第五对于沟通环节，加强与医保机构联系，把不合理的拒付款项向其申诉，及时催收应收未收的医保基金；第六对于核算环节，根据患者发生的医疗费用核算医保超定额情况，每月及时编制超额情况表并通知到医保部门和各临床科室，以便各临床科室合理用药，控制好病人的医疗费用，以降低结算差额。第七对于坏账处理环节，医院可以借鉴企业对资金管理的经验，通过账龄分析法或者应收余额百分比法确定自己的坏账准备金。
(二)建立健全相关的制度规范
健全的制度规范是解决医保应收医疗款管理工作中存在问题的根本保障，因此，内部控制指标的选择要涵盖医保统筹金在医院流动的整个过程并重点关注管理的薄弱环节和风险领域。要根据每个环节的工作重点细化配套的制度规范，严格相关的指标和标准，坚决做到有据可依，有据必依；其次，要根据所处的宏观经济环境和政治环节以及相关的实践经验对配套的制度规范进行时时的调整和完善，以确保其实用性和适用性，最终实现规范医疗行为，控制医疗费用过快增长，将医保应收医疗款的风险控制在可以承受的范围内。
(三)提高相关工作人员的综合素质
加强工作人员的综合素质是提高工作效率和效果的必要基础，所以需要医院从以下几方面着手，一是要严格会计人员的准入机制，引进专业技能强，职业素养高的复合型人才；二是要加大对既有会计人员的培训力度，加强其使命感和责任感，鼓励其树立终身学习的意识，构建短期和长期的培训目标，有目的的进行培训，定期对其进行考核；三是要丰富培训形式，可以通过网络手段，借助远程教学的形式，立足于实务和政策提供财务管理信息化培训所要求的材料，并且要不断的更新培训知识，充实培训内容，不断完善财务管理和医保等方面的知识。
(四)加强监督与奖惩的力度
监督与奖惩力度的加强也是解决上述问题，使得医保统筹金管理工作更加规范严谨的重要举措之一，一方面要求构建独立的内部监督审计部门，制定和完善配套监督机制度和奖惩规范，细化并严格相关的指标和标准，将其与工作人员的切身利益直接关联，从根本上提高相关工作人员的工作热情和工作积极性；另一方面要严格按照既定的标准来监督和审查，及时的纠正各级医疗管理部门反馈的违规执行情况，并且反馈给有关科室和收费人员，避免问题的重复发生。此外，还要加强外部监督审计的力度，如聘请会计师事务所对医院进行审计，以保证内部制度良好的运行。
四、结束语
总之，医疗应收医疗款管理工作是一项比较严谨和复杂的工作，对于医院的长远发展和经济效益、社会效益的获得都有着一定的影响，但是就目前情况来看，由于种种主客观因素导致我国医保和财务管理工作依旧存在这样那样的问题，不够规范和严谨，所以结合医院的实际经营情况和战略目标提出切实可行的解决措施是需要相关工作人员一直努力的方向和目标，而本文仅是对医保应收医疗款规范化管理的探索性研究，笔者将在今后的实践工作中做进一步的探究和努力。
参考文献：
[1]史洁，张苏.某院医保统筹金回款对账程序设计及实现[J].医院管理杂志,2015
[2]王磊.公立医院医保回款账务处理及对账方法探讨以A医院为例[J].行政事业资产与财务,2015
[3]崔琳.现代企业治理机制下的内部控制建设研究[J].企业研究,2013
作者：梁浩 单位：惠州市第一人民医院