可行走分娩镇痛对瘢痕子宫再次妊娠患者分娩结局和婴儿结局的影响

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[摘要]目的 研究可行走分娩镇痛对瘢痕子宫再次妊娠患者分娩结局和婴儿结局的影响。方法 选取2014年9月～2016年9月期间我院98例瘢痕子宫再次分娩患者为研究对象，按照患者自愿原则分为镇痛组和对照组，每组49例，镇痛组宫口开大3cm时行硬膜外阻滞分娩镇痛，对照组不行分娩镇痛，自然分娩，统计分析两组患者的镇痛效果、产程时间、分娩结局、产后出血量、新生儿体重及Apgar评分。结果镇痛组镇痛效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；两组产后出血量、新生儿体重及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 可行走分娩镇痛方式在临床上具有一定的镇痛效果，在一定时间内可一过性减弱宫缩，但不延长产程，不增加产后出血，不影响新生儿体重及Apgar评分，安全性较好，值得临床作进一步推广。

[关键词]可行走分娩镇痛；瘢痕子宫；产程；新生儿Apgar评分

随着医疗水平的发展，瘢痕子宫再孕的分娩方式不再仅限于剖宫产，越来越多剖宫产后再孕的产妇选择经阴道分娩。产妇分娩时伴随的剧烈疼痛不仅消耗体力，还会产生焦虑紧张情绪等不良心理反应，影响正常分娩，因此产妇多数在分娩时有镇痛麻醉要求。但传统的硬膜外分娩镇痛技术使用大剂量局麻药，可产生严重的感觉和运动阻滞，带来一系列不良反应，包括产妇低血压、胎儿心动过缓、产程延长等。有研究显示，在分娩时使用更低的剂量、无运动阻滞的镇痛方式，更为安全，保证镇痛效果的同时，不影响产程，因此可行走分娩镇痛方式已逐渐被运用于产妇的分娩中。对此，本研究通过分别给予患者可行走分娩镇痛和无镇痛自然分娩方式，探讨其对瘢痕子宫再次妊娠患者的分娩结局和婴儿结局的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年9月～2016年9月期间我院98例瘢痕子宫再次分娩患者为研究对象，排除骨盆狭窄或有其他合并症，按照患者自愿原则分为镇痛组和对照组，每组49例。镇痛组孕妇年龄20～39岁，平均（31.21±4.52）岁，平均BMI指数为（23.91±3.60）kg/m2，孕周为38.11～4052周，平均（3921±1.44）周，对照组孕妇年龄21～40岁，平均（3152±3.91）岁，平均BMI指数为（23.71±3.52）kg/m2，孕周为38.22～41.01周，平均（39.45±1.68）周。两组患者在年龄，身体指数，孕周等资料上比较无显著差异（P>0.05），一般资料具有可比性。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：经临床症状、病史、产检、实验室等证实为瘢痕子宫且为足月单胎妊娠、符合自然分娩条件的产妇；无明显骨盆狭窄；患者或其家属签署知情同意书。排除标准：伴有心、肝、肾等重要器官严重性疾病；产前检查发现硬膜外麻醉禁忌证患者；急诊入院，记录资料不完整者。

1.3方法

对照组给予自然分娩但不行分娩镇痛；镇痛组患者宫口开大3cm时行硬膜外阻滞分娩镇痛，选择L为穿刺点，至硬膜外腔后向头端置入硬膜外导管3cm，操作结束后用胶布固定硬膜外导管，随后注入1%利多卡因3mL观察5min，无蛛网膜下腔阻滞征象后，再注入0.1%罗哌卡因+0.002%芬太尼混合液7～10mL建立镇痛平面，15min后用冰块测冷觉，达T10～T0为满意平面。20min后接PCA泵。基础注药速度为6mL/h，冲击量为2mL，锁定时间10min，每小时总量限制20mL以内，宫口开全后停用镇痛泵，分娩时重新启用，至产后2h产妇离开产房前终止PCEA，拔出硬膜外导管。

1.4评估标准

统计分析两组患者的产程时间、分娩结局、产后出血量、新生儿体重及Apgar评分。产妇人产房后作胎心监护，分娩镇痛后，根据产妇意愿可活动，破膜后卧床休息，持续胎儿监护至分娩，宫口开全停用麻醉剂。镇痛期间进行镇痛效果评价，采用视觉模拟评分：VAS评估，共0～10分。0分为完全无痛；3分以上为镇痛效果差；10分极度痛。记录产程进展及新生胎儿出生评分情况。宫缩强度、产程由胎儿监护仪监测，产后出血由a时计血量器和计血量纸测量；新生儿Apgar评分包括：肌张力（activity）、脉搏（pulse）、皱眉动作即对刺激的反应（grimace）、外貌（肤色）（appearance）、呼吸（respiration）等，满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。一般新生儿出生后，分别做1、5min的Apgar评分，以便观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理，以及做相应处理后，评价新生儿的恢复情况。

1.5统计学处理

采用SPSS20.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用x2检验，对计量资料采用t检验，P

2.结果

2.1两组患者镇痛效果及总产程时间比较

镇痛组镇痛效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2两组产后出血量，新生儿体重及Apgar评分比较

镇痛组和对照组出血量，新生儿体重及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3.讨论

产妇在分娩过程承受的持续性剧烈疼痛不仅消耗体力，产生恐惧紧张情绪等不良心理反应，同时伴有一系列神经内分泌反应，从而延长产程，影响正常分娩，严重者危机母婴生命安全。因此产妇多数在分娩时有镇痛麻醉要求。但传统的硬膜外分娩镇痛技术使用大剂量局麻药，可产生严重的感觉和运动阻滞，孕妇疼痛虽然可缓解，发生不良反应的风险也在提高，包括产妇低血压、胎儿心动过缓、产程延长等等。有研究显示，在分娩时使用更低的剂量、无运动阻滞的镇痛方式，更为安全，保证镇痛效果的同时，不影响产程，因此临床上越来越多的产妇开始要求使用可行走镇痛分娩方式。而在产妇前次手术对子宫已有所损伤，再次妊娠若经阴道分娩会增加子宫破裂可能性，因此对瘢痕子宫患者行分娩镇痛是否能提高产妇的阴道试产率，对产妇产程，产后出血量，新生儿身体状况又有何影响，这些成为临床妇产科医师最为关注的问题。

对此，本研究通过分别给予患者可行走分娩镇痛及无镇痛自然分娩方式，发现镇痛组镇痛效果明显优于对照组，而两组总产程无明显差异，表明可行走分娩镇痛可有效缓解孕妇分娩过程中的疼痛，且对产程无影响；这可能是通过罗哌卡因、芬太尼等物，具有镇静、镇痛的作用，可有效抑制感觉神经的兴奋，进而减少孕妇分娩过程中的疼痛感，有利于减少孕妇的分娩痛苦；同时可能由于本研究采用的是硬膜外间隙使用低浓度局麻药，其主要阻滞感觉神经，并对运动神经的影响最小，故可在保证感觉神经阻滞的前提下，有利于减少因运动神经抑制所引起宫缩乏力的发生，使其对产程、宫缩乏力所致产后出血发生的影响较小；同时，对产妇实施镇痛后，产妇可以无痛自由行走，其主动分娩意识增强，因疼痛产生的恐惧等不良心理反应等减少，使其体力消耗减少，有利于产力的发挥，从而确保分娩的顺利进行。此外，本研究还发现两组的新生儿体重及Apgar评分基本相同，表明可行走分娩镇痛对新生儿体重和窒息无不良影响，这可能是由于可行走分娩镇痛使用的低浓度罗哌卡因是新型酰胺类局部，其心脏毒性低、感知及运动组织分离，因而不会对子宫胎盘造成明显影响，不影响新生儿体重等，具有较高的安全性。

综上所述，可行走分娩镇痛方式在临床上具有一定的镇痛效果，在一定时间内可一过性减弱宫缩，但不延长产程，不增加产后出血，不影响新生儿体重及Apgar评分，安全性较好，值得临床作进一步推广。