快速康复外科对结直肠癌围术期护理影响
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快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）又称术后加强康复程序，由丹麦外科医生HenrikKehlet于20世纪90年代最早提出[1]，近年FTS护理理念日愈受到重视。FTS护理指通过采取一系列围术期护理措施，减少手术应激反应，减轻患者痛苦，降低术后并发症，促进康复，降低死亡率。2009年6月～2011年7月本院共收治择期手术的结直肠癌患者98例，其中56例围术期采用FTS护理措施进行干预，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2009年6月～2011年7月收治经细胞学和组织学确诊的择期手术结直肠癌患者98例，将围术期采用FTS护理措施者作为FTS护理组，采用常规护理措施者作为常规护理组。FTS护理组56例患者，男36例，女20例，年龄29～82岁，平均64.1岁；其中结肠癌36例，直肠癌20例。常规护理组42例，男28例，女14例，年龄30～83岁，平均63.5岁；其中结肠癌24例，直肠癌18例。两组性别、年龄及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2护理措施
1.2.1FTS护理组
术前对患者进行健康教育告知其快速康复各阶段可能出现的情况及其解决措施；术前禁食6h，禁水2h；术前晚上饮12.5%的葡萄糖溶液800mL，术前2～3h再饮400mL（10min内饮完）；不进行全肠道清洗或仅灌肠1次，低位直肠术前晚肥皂水清洁灌肠；不置放胃管或术后麻醉清醒后即拔除胃管；手术开始前放置尿管，结肠术后清醒即拔除尿管，低位直肠术后2～3d拔除尿管；术中经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，或定时口服止痛药，术后均用镇痛泵持续镇痛72h；早期进食（术后6～24h开始进流质，根据耐受性过渡到普食）；鼓励和协助患者早期自主活动，术后第1天协助患者床上翻身和活动，第2天指导患者自行翻身和下床活动；第3天指导患者下床活动，可在病房和走廊走动。
1.2.2常规护理组
术前告知患者手术相关知识；禁食12h，禁水4h；术前1d采用5%甘露醇3000mL行全肠道清洗，肠梗阻者经清洁灌肠；术前放置胃管，术后排气后拔除；术晨常规放置尿管，术后平均留置3~5d；患者术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂；术后禁食水48h，肠道功能恢复（排气、排便）后再进食（由流质过渡至普食）；术后患者自愿活动或者在护理人员协助下被动活动。
1.3观察项目
观察两组术前感觉，术后恢复情况、并发症及患者满意度。术前感觉包括患者术前口渴、饥饿情况；术后恢复指标包括胃管留置时间、尿管留置时间、进食时间、排气时间、首次排便时间及住院时间；术后并发症包括恶心、呕吐，肺部感染，尿路感染，切口感染，下肢静脉血栓形成及肠梗阻。
1.4统计学方法
运用SPSS11.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2结果
2.1术前感觉比较
FTS护理组术前出现口渴3例（5.4%），饥饿4例（7.1%）；常规护理组术前出现口渴30例（71.4%），饥饿34例（81.0%），两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.2术后恢复情况比较
FTS护理组术后胃管留置时间、尿管留置时间、进食时间、排气时间、首次排便时间及住院时间均短于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.3术后并发症比较
FTS护理组恶心、呕吐，肺部感染，尿路感染，切口感染，下肢静脉血栓形成及肠梗阻的发生率均低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。2.4患者满意度比较FTS护理组对护理措施满意52例（92.9%），较满意3例（5.4%），不满意1例（1.8%）；常规护理组对护理措施满意20例（47.6%），较满意9例（21.4%），不满意13例（31.0%），两组满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1术前FTS护理
3.1.1心理护理
在现代医学模式下，心理护理越来越受到重视。面对手术多数患者会出现紧张、焦虑情绪，这不仅影响手术顺利进行，还在一定程度上影响患者的治疗效果。为避免此类后果，术前护理人员必须对患者充分进行健康教育，包括告知患者手术相关知识、手术各阶段可能出现的情况及其解决措施等[2]。MoeneM等[3]对28例结肠手术患者的心理进行观察，认为术前良好心态对手术的安全进行有着积极作用，护理人员可结合患者学历、性别、性格、兴趣爱好及心理状态给予适当的疏导。所以，术前应针对患者不同的心理状态和心理需求给予必要的指导，帮助患者消除手术顾虑，提高手术成功率。
3.1.2饮食护理
为防止术中误吸，术前禁食12h，禁水4h已成为术前常规护理措施，并且已沿用多年。长时间禁食水患者会出现口渴饥饿感觉，导致烦躁、头痛、血容量减少、低血糖等，影响手术顺利进行，且不利于术后恢复。多个国际麻醉协会一致建议，术前2h禁水，术前6h禁食，不会增加误吸发生率[4]。本研究中FTS护理组术前禁食6h，禁水2h;术前晚上饮12.5%的葡萄糖溶液800mL，术前2~3h再饮葡萄糖溶液400mL；常规护理组禁食12h，禁水4h；两组术前感觉比较FTS护理组术前出现口渴3例，饥饿4例；常规护理组术前出现口渴30例，饥饿34例；术后FTS护理组恶心、呕吐，肺部感染，尿路感染，切口感染，下肢静脉血栓形成及肠梗阻的发生率均低于常规护理组。因此，笔者认为术前应让患者对疾病有正确的认识，主动配合治疗，术前无需禁食水。
3.1.3肠道准备
传统结直肠手术前必须常规进行肠道准备，如进行肠道内容物的清洁和用肠道抗生素等[5]。FTS护理不提倡术前行肠道准备，因为其间口服的大量抗生素或者泻药等溶液，会增加术中应激反应和术后腹腔感染、吻合口感染发生率。
3.2术中输液护理及体温护理
过多输注盐溶液会延迟胃肠功能恢复，增加术后并发症和住院时间。术中大量冷液体输入常使患者体温下降，加重手术应激反应。减少术中及术后液体及钠盐输入，利于减少术后并发症，缩短术后住院时间，加速胃肠功能恢复。另外，低温可导致机体在复温的过程中产生应激反应，还可使心脏事件发生率增加、肝代谢率降低、凝血功能下降导致出血量增加、免疫功能下降及术后切口感染率增加，影响患者预后。FTS护理术中采用保温措施，目的是为了减轻手术应激反应，降低并发症发生率，促进患者康复。所以，手术过程中应注意给患者保温，如规范手术室的湿温度，呼吸器加温，输液、输血前用加温器将液体、库血进行加温等等，使患者术中的体温保持在36℃左右。
3.3术后FTS护理
3.3.1疼痛护理
疼痛护理是外科手术护理中的重要部分，而充分止痛是FTS护理中的一个重要环节，利于患者早期康复，早期进食[7]。本研究术中FTS护理组经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，或定时口服止痛药，术后均用镇痛泵持续镇痛72h，镇痛较为充分。但虽然镇痛泵是国内临床常用镇痛措施，但其所含药物成分易引起起恶心、呕吐等消化道症状。近年，术后持续硬膜外阻滞更受推崇，维持使用至术后48h，既可达到缓解疼痛的目的，还可通过阻滞神经传导降低手术创伤引起的应激反应。
3.3.2饮食护理
手术后尽早地恢复正常饮食是FTS护理的重要环节。小肠在术后12～24h内恢复蠕动，胃在术后24～49h恢复蠕动，而结肠恢复需要3～5d，禁食状态下胃和小肠的蠕动明显下降，肌收缩波紊乱，因此早期恢复经口饮食可促进术后肠恢复[8]。本研究FTS护理患者术后6~24h开始进流质，根据耐受性过渡到普食，排气时间，首次排便时间均短于常规护理组。
3.4康复指导
术后患者长期卧床休息将会增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成[9-10]。术后早期进行活动，利于促进合成代谢，减少肌肉丢失，降低心、肺及凝血系统并发症发生率，促进肠功能恢复。胃肠道手术患者可在术后当晚于床边进行适当活动，术后1d在病房走廊内适量走动，术后2d进行基本正常活动。