脑膜癌病 25例临床分析

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【摘要】目的探讨脑膜癌病的临床特点和诊断依据。 方法对 25例确诊为脑膜癌病患者的临床资料及脑脊液细胞学资料进行回顾性分析。结果25例脑膜癌病患者中 ， 临床表现为头痛 24例 ， 恶心、呕吐21例， 脑膜刺激征阳性20例， 视水肿12例， 意识障碍6例， 四肢无力6例， 视力减退5例， 癫痫发作5例， 精神症状5例， 听力障碍3例， 头晕3例， 发热2例， 颈痛1例；20例患者头颅CT/MRI均未见脑膜异常 ， 5例行头颅 MRI增强扫描可见 2例脑膜强化 ， 1例脑皮质肿胀 ， 1例脑积水 ， 1例小脑蚓部左侧可疑结节；腰椎穿刺脑脊液压力升高 12例 ， 蛋白升高 16例 ， 糖、氯降低 14例 ， 23例患者行脑脊液细胞学检查均发现异型细胞 ， 17例患者行脑脊液免疫组化染色均发现转移癌；17例患者经临床及病理学确定其原发肿瘤， 来源于肺癌 10例 （其中 1例肺癌合并前颊黏膜鳞癌）、胃癌 3例、贲门癌2、乳腺癌 1例、可疑卵巢癌 1例 ， 8例来源未明。结论脑膜癌病为恶性肿瘤颅内转移的特殊形式 ， 临床表现复杂 ， 缺乏特异性 ， 早期以颅内压升高为主；头颅 MRI增强扫描对脑膜癌病诊断有一定指导意义；脑脊液细胞学检查结合免疫组化染色是脑膜癌病确诊的主要依据。

【关键词】脑膜癌病；脑脊液细胞学；免疫细胞组化；MRI增强扫描

脑膜癌病 （meningeal carcinomatosis， MC）亦称癌性脑膜炎 ， 发生率约为 5%[1]。该病起病隐匿 ，临床表现及影像学检查是指脑和脊髓的软膜内转移性肿瘤细胞弥漫播散或呈多数的均缺乏特异性 ， 易于误诊和漏诊。以往认为 MC很少见 ， 近局灶性浸润 ， 临床表现脑、颅神经和脊髓受损的症状 ， 为中年来随着临床认识水平的提高， 以及癌症患者生存期的延长 ， 枢神经系统转移癌的一种特殊分布类型 ， 在实体肿瘤患者中使得 MC的发病率也呈明显上升趋势。本文对南京脑科医院

近年来收治的 25例脑膜癌病患者临床资料进行回顾性分析

如下。

大学附属脑科医院神经内科住院的 ， 经脑脊液细胞学确诊的脑膜癌病患者 25例， 其中男 11例， 女 14例；年龄 32～64岁 ， 平均 （52±7.72）岁 ， 其中 >50岁 15例 （60%）；病程 3～300 d， 平均 （41.5±8.1）d。7例患者既往有明确的恶性肿瘤病史 ， 包括胃癌 3例， 贲门癌、肺癌、前颊黏膜鳞癌、乳腺癌各 1例。

1. 2临床表现与体征 起病形式多为亚急性 （18例病程≤ 30 d）或慢性起病 ， 病情进展较快 ， 首发症状为头痛 24例（96%）， 恶心、呕吐 21例（84%）， 头晕 3例（12%）， 发热 2例（8%）。临床有意识障碍 6例 （24%）， 四肢无力 6例 （24%）， 视力减退 5例 （20%）， 癫痫发作 5例 （20%）， 精神症状 5例 （20%）， 听力障碍 3例 （12%）， 头昏 1例 （4%）， 颈痛 1例 （4%）；脑膜刺激征阳性 20例（80%）、可疑阳性 1例（4%）， 视水肿 12例（48%）。

1. 3影像学检查20例患者头颅CT和（或）头颅MRI平扫均未发现脑膜异常信号 ， 仅 5例为多发性腔隙性脑梗死 ， 2例右额叶异常信号 ， 1例枕大池囊肿 ， 1例脱髓鞘脑病 ， 1例第五、第六脑室形成 ， 余 10例未见明显异常；5例行头颅MRI增强扫描， 其中2例脑膜强化， 1例脑皮质肿胀， 1例脑积水伴右颞叶软化 ， 1例小脑蚓部左侧可疑结节；4例行头颅静脉血管成像 （MRV）检查， 均未见异常。

1. 4脑脊液检查 25例患者均行腰椎穿刺脑脊液 （cerebrospinal fluid， CSF） 检查， CSF压力≥200 mmH 2O13例（52%）， 正常10例， 2例未测压。CSF白细胞升高[（10～70）×10 6/L]8例 （32%）；蛋白含量增高16例（64%）， 正常8例， 降低1例；糖及氯化物降低 14例 （56%）， 正常 11例（44%）。细胞学检查发现异型细胞 23例 （92%）， 其中 17例行 CSF细胞免疫组化染色均发现转移癌。

1. 5原发肿瘤来源根据病史、临床表现及相关病理学检查等寻找原发肿瘤来源 ， 本组 25例 MC患者中 ， 有 17例患者 （68%）找到原发肿瘤 ， 来源于肺癌 10例 （其中 1例合并前颊黏膜鳞癌）、胃癌 3例、贲门癌 2例、乳腺癌 1例、可疑卵巢癌 1例；8例患者未查明原发肿瘤 ， 其中 7例血清 CEA明显升高 ， 3例血清 CA199明显升高。

2讨论

脑膜癌病是指原发病灶的癌细胞选择性浸润软脑膜、脑和脊髓蛛网膜下腔 ， 并随血管周围间隙侵入脑皮质引起的一系列临床综合征。肿瘤细胞通过血行转移或淋巴转移种植播散 ， 脑膜转移的原发恶性肿瘤可来自中枢神经系统 ， 也可来源于中枢神经系统以外。前者多见于室管膜癌、弥漫性脑膜胶质瘤[2]、中枢神经系统淋巴瘤[3]等。后者以肺癌、胃肠道癌、乳腺癌、黑色素瘤最常见[4，5]。报道指出仍有大约 20%～40%的脑膜癌病原发病灶不明[6]。本组患者均为神经系统以外的恶性肿瘤转移， 以肺癌最为多见， 占40%， 其次为消化道肿瘤 ， 占 20%， 乳腺癌占 5%， 基本符合转移规律 ， 本组 25例脑膜癌病患者 8例来源未明（32%）， 结果与既往研究[6]基本相符。

脑膜癌病病理上为肿瘤细胞广泛浸润软脑膜 ， 颅底神经根和腰骶神经根也是易受累部位。因此脑膜癌病主要有脑部症状、颅神经症状、脊神经症状等三组表现。肿瘤细胞转移到脑膜后引发局部炎性反应 ， 影响到 CSF的循环及颅内压力改变 ， 因此头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征是患者最常见的表现[7]。颅高压或脑膜转移性病灶刺激皮质可能导致痫性发作；过高的颅内压可以抑制皮质功能 ， 造成精神症状及或意识障碍等。随着癌细胞沿软脑膜或脑脊膜的扩散 ， 侵犯颅神经和脊神经根而出现相应的临床表现。本组 25例患者中 24例有

头痛， 21例出现恶心呕吐， 6例存在意识障碍， 癫痫发作5例，

精神症状5例， 头晕3例， 脑膜刺激征阳性者20例， 可疑阳

性 1例 ， 视水肿 12例。即几乎所有病例均以脑部症状

起病 ， 且以颅内压升高为突出表现。本组 5例视力减退 ， 听

力障碍 3例 ， 以第Ⅱ、Ⅸ对颅神经受累为主；1例颈痛为脊

神经根受累表现。

影像学检查对脑膜癌病诊断帮助有限 ， 头颅 CT/MRI平

扫阳性率不高 ， 且定性困难[8]， 头颅 MRI增强扫描可提高阳

性率。国外报道[9]经脑脊液细胞学病理证实的脑膜癌病患

者中 ， 2/3头颅 MRI增强有阳性发现。本组患者头颅 CT或

MRI平扫均未发现脑膜异常信号；5例头颅 MRI增强扫描仅

2例有脑膜强化 ， 另外 3例分别表现为脑皮质肿胀、脑积水

伴右颞叶软化及小脑蚓部左侧可疑结节。脑膜强化是由于肿

瘤炎性反应 ， 脑膜内层血管高度扩张 ， 使血管通透性增加所

致 ， 所以肿瘤转移早期时脑膜可以不强化。对脑膜癌病的早

期诊断 CT或 MR平扫价值不高 ， 头颅 MR增强扫描对诊断

有一定的辅助作用。

脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断非常重要 ， 是主要

的确诊依据。CSF细胞学检查发现肿瘤细胞是确诊脑膜癌

病的金标准 ， 其敏感性为 75%～90%， 特异性为 100%[10]。本

组 25例患者 CSF细胞学检查发现 23例有异型细胞 ， 敏感性

92%， 与文献报道[10]一致。常规及生化检查可见白细胞轻 ～

中度增加， 蛋白升高 16例（64%）， 糖及氯化物降低 14例 （56%），

这是由于癌细胞浸润破坏了血脑屏障导致 CSF生成吸收障

碍， 以及肿瘤代谢消耗所致。

CSF细胞学检查中的常规迈 -格 -姬 （MGG）染色只能

从形态学角度观察细胞 ， 对细胞的定性有很大局限性 ， 有时

难以与慢性脑膜炎时出现的变性细胞鉴别 ， 而肿瘤细胞变性

时也会失去其恶性的特性而难以辩认。免疫组化染色可明确

细胞组织学性质 ， 补充单一细胞学检查的不足 ， 通过免疫组

化染色与脑脊液细胞学检查结合可检出脑脊液细胞学检查阴

性的病例 ， 明显提高了对癌细胞的检出率[12]。本组 17例患

者行 CSF细胞免疫组化染色检查 ， 结果全部呈现典型染色 ，

因此 CSF细胞免疫组化染色检查与细胞学检查结合可提高脑

膜癌病的诊断敏感性， 减少脑膜癌病的漏诊率。

本文为临床资料的回顾性分析 ， 样本量少 ， 存在一定的

局限性。总之 ， 对中老年患者 ， 特别是有肿瘤病史者 ， 不明

原因的颅内压升高 ， 定性困难的脑膜炎及临床表现多样而缺

乏特异性的患者 ， 且头颅 CT或 MRI检查无明显异常者 ， 要

考虑有脑膜癌病的可能。应尽早行反复的 CSF细胞学检查 ，

有条件的联合脑脊液免疫组织化学染色 ， 必要时行头颅 MRI

增强扫描 ， 并在此基础上进一步寻找原发灶 ， 做到早诊断早

治疗， 避免漏诊和误诊。

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