单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗的麻醉管理
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[摘要] 目的 探讨单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗的麻醉管理策略。 方法 调取2014年9月～2015年6月在中国医学科学院阜外医院接受单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗患者的病历资料，收集患者的性别、年龄、体重、疾病诊断、介入术时长以及麻醉管理相关数据。 结果 入选患者93例。动脉导管未闭[（3±1）岁]和肺动脉瓣狭窄[（3±2）岁]患者的年龄明显低于房、室间隔缺损患者[（15±17）、（10±8）岁）]。室间隔缺损介入术的时长[（105±36）min]明显长于房间隔缺损[（39±13）min]、动脉导管未闭[（47±11）min]和肺动脉瓣狭窄[（46±11）min]介入术的时长。73例小儿患者（≤12岁）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加静吸复合麻醉下行经皮介入治疗，其余40例（54.8%）在局麻加静脉麻醉下行经皮介入治疗。20例青少年和成人患者（>12岁）均在局麻加静脉麻醉下行经皮介入治疗。93例患者在介入治疗术中均保留自主呼吸。氯胺酮适用于小儿，尤其是婴幼儿患者，但肺动脉瓣狭窄的患者应谨慎使用。丙泊酚适用于3岁以上患者。咪达唑仑、右美托咪定和七氟烷适用于各种年龄和疾病类型的患者。3例（3.2%）患者经皮介入治疗未成功，转而在机械通气下实施开胸手术。93例患者围术期均未出现麻醉相关并发症。 结论 应根据患者年龄、疾病诊断以及经皮介入治疗术的复杂程度“个体化”选择麻醉方式和使用物。
[关键词] 超声引导；先天性心脏病；经皮介入术；麻醉管理
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0062-04
[Abstract] Objective To discuss the anesthesia management in percutaneous interventional procedures of congenital heart diseases under echocardiography guidance without fluoroscopy. Methods Medical records of patients with congenital heart diseases undergoing percutaneous interventional procedures under echocardiography guidance without fluoroscopy in Fuwai Hospital from September 2014 to June 2015 were selected. The data of sex， age， weight， disease diagnosis， intervention operation duration and anesthesia management were extracted. Results 93 cases of patients were included. The age of patients with patent ductus arteriosus [（3±1） years] and pulmonary valve stenosis [（3±2） years] were less than that of patients with atrial septal defect and ventricular septal defect [（15±17）， （10±8） years] significantly. The duration of interventional procedures of ventricular septal defect [（105±36） min] was longer than that of atrial septal defect [（39±13） min]， patent ductus arteriosus [（47±11） min]， and pulmonary valve stenosis [（46±11） min]. In 73 pediatric patients （≤12 years）， 33 of them （45.2%） were underwent local-intravenous-inhalation combined anesthesia using the laryngeal mask， while the remaining 40 cases （54.8%） were underwent local-intravenous combined anesthesia. 20 adolescent andpatients （>12 years） were all underwent local-intravenous combined anesthesia. All of the 93 patients had spontaneous respiration during interventional procedures. Ketamine was suitable for pediatric patients， especially for infants， but should be used with caution in patients with pulmonary valve stenosis. Propofol was suitable for patients more than 3 years old. Dexmedetomidine， Midazolam and Sevoflurane were suitable for patients with various ages and diseases. 3 patients （3.2%） were received mechanical ventilation and open chest surgery for the failure of interventional procedure. No anesthesia related perioperative complication was occurred in the 93 patients. Conclusion The choice of anesthesia and the application of anesthetic drugs should be individualized according to age， disease and complexity of the percutaneous interventional procedure.
[Key words] Echocardiography guidance； Congenital heart disease； Percutaneous interventional procedure； Anesthesia management
作为经典的先天性心脏病治疗手段，开胸心脏手术虽然效果确切，但其不足之处在于创伤大、并发症多、术后恢复慢和围术期治疗费用高等。随着先天性心脏病介入治疗技术的出现和成熟，部分先天性心脏病患者可以选择经皮介入来治愈疾病[1-3]。然而，传统的经皮介入治疗需要在导管室内实施，X线辐射和造影剂对患者器官功能的影响不容忽视[4-5]。并且，如果介入治疗失败，还需要择期再行开胸手术，患者的住院时间和医疗费用会显著增加。
为了解决上述问题，近年来中国医学科学院阜外医院（以下简称“我院”）积极开展单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗[6-9]。这种治疗通常是“一站式”的，即外科医生在手术室内先行超声引导下经皮介入治疗，如不成功可立即改行经胸微创治疗或传统的外科手术治疗。上述治疗策略的优化转变对麻醉医生提出了更高的要求，术中需要既熟悉介入治疗又要掌握成人和小儿心脏外科麻醉技术的医生来实施麻醉。然而，国内目前尚无针对单纯超声引导下先天性心脏病介入治疗麻醉管理的文献报道。本文将对我院单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗的麻醉管理经验进行总结，为后续临床工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月～2015年6月在我院接受单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗且有住院病历的患者。排除在手术室以外接受经皮介入治疗或病历资料无法完整收集者。所有麻醉操作均由本文笔者实施。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 调取入选患者病历资料，收集患者的基本资料（性别、年龄、体重、疾病诊断、介入术时长及过程）和麻醉管理相关数据（麻醉方式、物和设备的使用、麻醉并发症）。
1.2.2 介入技术和麻醉方法 单纯超声引导下经皮介入采用股动脉、股静脉或颈静脉穿刺，通过置入导管并送入封堵装置或球囊来完成先天性心脏病的治疗。治疗房间隔缺损可采用股静脉或颈静脉途径，治疗室间隔缺损可采用股动脉或颈静脉途径，治疗动脉导管未闭可采用股动脉或股静脉途径，治疗肺动脉瓣狭窄可采用股静脉途径。可供选择的麻醉方法包括单纯局部麻醉、局部麻醉加静脉麻醉、局部麻醉加静吸复合麻醉。
2 结果
2.1 基本资料
共93例单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗患者入选，其中，房间隔缺损59例，室间隔缺损6例，动脉导管未闭23例，肺动脉瓣狭窄5例。房间隔缺损患者中12岁及以下小儿40例（67.8%），12岁以上青少年和成人19例（32.2%）。室间隔缺损患者中12岁及以下小儿5例（80%），成人1例（20%）。23例动脉导管未闭患者和5例肺动脉瓣狭窄患者全部为12岁及以下小儿。动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄患者的年龄明显低于房、室间隔缺损患者；室间隔缺损介入术的时长明显长于其他3种疾病。
2.2 麻醉管理
73例小儿患者（≤12岁）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加静吸复合麻醉下行经皮介入治疗，其余40例（54.8%）在局麻加静脉麻醉下行经皮介入治疗。20例青少年和成人患者（>12岁）均在局麻加静脉麻醉下行经皮介入治疗。局麻药物选择2%利多卡因。诱导和维持阶段，静脉的选择包括右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚或氯胺酮等，吸入的选择是七氟烷，药物的常用剂量见表2。93例患者在介入治疗术中均保留自主呼吸。术中选用的监测包括：心电图、血压、脉搏氧饱和度、体温、呼出气二氧化碳和脑电双频指数（BIS）等。
2.3 特殊情况及处理
房、室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄患者介入治疗期间，由于导丝和导管通过心脏时对心内膜的机械刺激，70例患者均出现一过性心律失常（房性早搏或室性早搏），暂停操作后即恢复窦性心律。23例动脉导管未闭患者封堵时，均需要实施控制性降压。在使用球囊扩张肺动脉瓣期间，由于血流被阻断，5例肺动脉瓣狭窄患者的血压均出现一过性降低，操作结束后血压自行恢复。
3例（3.2%）患者经皮介入治疗未成功，转而在气管插管和机械通气下实施开胸手术，术中镇痛药选择舒芬太尼，肌松药选择顺式阿曲库铵。患者经皮介入或开胸手术后转至病房或术后监护室进行恢复。90例经皮介入治疗成功的患者围术期未使用正性肌力药物。93例患者围术期均未出现麻醉相关并发症。
2.4 经皮介入治疗情况
在单纯超声引导下，90例（96.8%）先天性心脏病患者成功通过经皮介入完成治疗。2例室间隔缺损患者经皮介入封堵失败，转而实施小切口开胸封堵成功。1例肺动脉瓣狭窄患者经皮介入球囊扩张后，发现合并右心室流出道狭窄，转而实施开胸心脏手术疏通右心室流出道成功。93例先天性心脏病患者均好转出院，住院期间未出现介入或手术并发症。
3 讨论
随着超声诊断技术的发展[10]和快速康复外科概念的提出[11]，我院在国内率先开展基于先天性心脏病“一站式”治疗的单纯超声引导下经皮介入术。经皮介入治疗期间，需要患者保持安静，而适宜的麻醉不但能让患者对治疗中产生的不适和疼痛不敏感，同时也可维持患者呼吸、循环平稳，有利于介入治疗的顺利进行。优秀的麻醉管理是指，经皮介入治疗术后患者能够以最佳的状态回到病房或术后监护室。
本研究中患者的最小年龄为9个月，最大年龄为59岁。由于单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗患者的年龄跨度大，麻醉医生应合理安排术前禁食和禁饮，年龄越小，禁食和禁饮的时间应越短[12]。抗胆碱能药是婴幼儿患者常用的麻醉前药物，阿托品的用量为0.01～0.02 mg/kg，可于麻醉前30 min肌内注射。尽管一般情况下不需要气管插管和机械通气，但麻醉医生术前必须对患者的气道进行评估，掌握困难气道的处理方法并备有相关设备[13-14]。
麻醉医生应根据患者的年龄、疾病诊断以及经皮介入治疗术的复杂程度，“个体化”选择麻醉方式和使用物。由于室间隔缺损介入治疗时间较长、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄治疗期间患者的血压会明显降低，因此出于麻醉安全和可控性的考虑，建议有以上3种疾病的12岁及以下小儿患者使用喉罩、在局麻加静吸复合麻醉下行经皮介入治疗。有房间隔缺损的12岁及以下小儿患儿，选择局麻加静脉麻醉或局麻加静吸复合麻醉均可。虽然部分12岁以上的青少年和成人患者可在单纯局麻下完成治疗，但出于治疗期间舒适性的考虑，建议在局麻基础上加用静脉麻醉。在静脉麻醉和静吸复合麻醉期间，既可以保留自主呼吸，也可以实施机械通气[15-16]。但机械通气会引起血流动力学紊乱，并可能对介入操作造成影响，所以建议优先选择保留自主呼吸的麻醉方式。在选择静吸复合麻醉时，推荐使用喉罩辅助[17-18]。物的选择应基于对患者的评估，并依照不同的麻醉方式来选择。氯胺酮适用于小儿，尤其是婴幼儿患者，但肺动脉瓣狭窄的患者应谨慎使用。丙泊酚适用于3岁以上患者。咪达唑仑、右美托咪定和七氟烷适用于各种年龄和疾病诊断的患者。如果需要实施机械通气，可加用顺式阿曲库铵、芬太尼或舒芬太尼。我院诱导和维持阶段物的常用剂量可参考本文结果中内容，但在临床应用时还应考虑本地医疗机构的经验。
术中麻醉监测分为无创和有创两种，使用有创监测时要权衡其必要性和可能出现的并发症。心电图、血压和脉搏血氧饱和度是所有单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗术中必须使用的基本监测。本研究中有12例患者使用BIS监测，虽然使用BIS监测有助于降低患者术中知晓的发生率[19]，但BIS监测并不能预测疼痛刺激引起的肢体活动。对于经皮介入室间隔缺损封堵术的患者，由于治疗操作时间较长，术中应注意监测和维持患者的体温。经皮介入术中通常都需要抗凝，可在血管穿刺成功后静脉给予肝素80～100 U/kg，并通过检测激活凝血时间（ACT）来判断抗凝效果。术中ACT需要维持在200 s以上，当ACT不足200 s时，应当追加肝素。
作为一种有效的临床治疗手段，单纯超声引导下先天性心脏病经皮介入治疗也存在出现并发症的潜在风险，包括心律失常、急性瓣膜反流、低血压、心力衰竭、缺氧发作、血栓形成和封堵装置脱落等。麻醉医生应积极预防并能够正确判断和处理各种围术期可能出现的并发症[20]。
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（收稿日期：2016-03-03 本文编辑：程 铭）