王杉:医院精细化闭环管理,铺就医疗安全高效快轨
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秉承全面质量管理的核心理念，依托信息化技术的载体，北京大学人民医院的医疗质量管理在业界名声颇响。“每天1万多的门诊量，虽然不是医院造成的，但是我们必须面对这个结果，任何改革的政策如果伤害了医疗质量和患者安全，就一定不是好的政策。正因此，医院的职责总结下来就是做到看好病、服好务”。北京大学人民医院院长王杉表示。
优质医疗质量管理，无缝不至
医院的每个环节都需要质量管控，就连运输也是质量管控的重要环节，比如当刚接受完脊柱手术的患者出手术室后，如果被野蛮搬运，势将导致医疗质量的问题。北大人民医院核心战略为医、教、研、运营的全面质量管理（total quality management，TQM），以质量为核心、全员参与为基础（预防性、过程、事后控制），体现利益最大化趋势和承担社会责任，而全流程闭环管理模式（closed-loop management）则是实现这一目标的具体手段。全流程闭环管理要做到可全员追踪、全程可追溯、可科学统计、可全面分析、可切实操作、可个体纠正。这一模式的核心是全员、全程追溯，从院内一直追溯到患者出院回家，那才是追溯的最理想状态。做到数据实时科学的统计分析，目的就是要做到个体化纠正。
具体而言，涉及到所有的人：医疗、护理、技术员、药剂、辅助、学生、志愿者、患者、外服人员等；除了人之外，则涉及所有的物：药品、试剂、高值耗材（植入、介入）、低值耗材、医疗设备、通用设备等，其质量均会影响到医疗质量。实现包括医疗、护理、物流在内的预防性、过程中和事后控制等全流程质量控制。通过医疗、护理、物流各个流程管理的科学化、精细化、规范化探索，达到患者预后、患者满意率、效率俱佳的效果。即使是通用设备的质量也要狠抓到位，有的医院手术室发生火灾，危及患者安全，也将对医疗质量造成影响。
对于拥有7000名工作人员，日均门诊量1万，年出院量6至10万的北大人民医院，而在当医院质控抽查率达到5%时，医院的质控人员工作量就已满负荷，如何能做到全程追溯呢？就是三个字：信息化。
王杉指出，信息化建设是实现医疗质量控制和患者安全的必备手段，一方面，医院信息化建设（heahhIT）必须要考虑到患者隐私（privacy），信息安全（security）和保密（confidentiality）。而更重要的问题是――迄今为止，我国仍未制定强制性的医疗信息国家统一标准。几年前，我就提出，全国600多家的医疗信息提供商都有自己的编码，彼此不能共享，这对各医院多个信息化平台的整合造成了极大的不便。我院有21家信息技术的供应商，为了实现业务流、财务流、数据流的共享和一体化，实现数据中心的沟通，不再有信息孤岛，我们着实耗费了很多的精力。过去更换一个模块，牵动平台其他所有的连接，现在，我们的集成平台真正实现了“大电子病历”的功能。
基于医疗物联网技术的数字化医院，主要包括对“物”（患者、护士、医生、行政管理、设备、标本、器械和耗材）进行标准化的全对象管理；对“联”（多功能网关、网管系统、中间件、医疗云）进行标准化的信息管理，对“网”（护理追踪、健康管理、实景医学、辅助决策、远程会诊、临床路径）进行人性化的服务管理；在“物”和“网”之间通过智能识别、移动计算，实现信息共享和全覆盖。我国的医院有足够的能力和财力来进行信息化建设，眼下美国也仅有3.1%的医院通过了HIMSS Analvtics Stage 7级认证，而美国以外的医院，全球仅有4家达到7级认证水平，北大人民医院2015年5月顺利通过了HIMSS 7级认证。
回顾北大人民医院20年的信息化历程，其中的艰苦和成就历历可数。从1996年的医院信息系统（HIS）、人力资源系统（HR），1999年的实验室，检验科信息系统（LIS），2002年的门户网站（Web portal）系统，2003年的医学影像存储和传输系统（PACS系统），放射信息管理系统（RIS），2004年的网络安全控制系统（NSC）、2006年入侵探测系统和入侵防御系统（IDS）、血库（Blood Bank），2008年电子病历（EMR）、医院资源规划系统（ERP）、病理信息管理系统（PIS），2009年的ICU、临床决策支持系统（CDS）、医院数据决策分析系统（BI），2010年临床路径（CP）、超声影像信息系统（UIS），2011年移动护理信息系统（MNIS）、全院性整体化医学影像存储和传输系统（Full PACS），2012年信息集成平台（IE Platform）、心脏影像（CardiacImaging），2013年临床数据中心（CDR）、服务器虚拟化（SV），到2014年静脉药物配置中心（PIVAs）、统一用户管理系统（UUMS）……
而最为关键的是，如何把众多信息化平台整合到一起提供数据决策？王杉介绍，2011年7月，北京大学人民医院建立了信息集成平台，是国内第一批建立集成平台的医院，共有21个供应商完成了29个系统、98个子系统、322个接口的建设，2013年10月上线运行的信息集成平台――架构在HIS、RIS、LIS、PIS、EMR、血库中心等公共服务系统之上的统一数据交互、分析的平台，共包含IE（集成引擎）、IE（公用服务）、EMPI（患者主索引）、CDR（临床数据中心）4个子项目，为“大电子病历”提供技术平台。
临床数据中心（CDR）整合了ECT、PIS、LIS、MNIS、RIS、心血管信息管理系统（CVIS）、患者主索引（EMPI）、会诊EMR、影像中心、血库、手术麻醉、体检等，“大电子病历”以患者为中心，具有集中管理、结构化、实时性、全生命周期的特点，收集了300万名患者信息，2亿条临床数据，2007年至今的住院数据和2009年至今的门诊数据。由IDS、MNIS、体检、科研管理、影像中心、ERP构成的BI系统，以及院内EMPI和院外EMPI为CDR服务。
目前医院的国际疾病分类ICD-10及扩展、手术与操作字典ICD9-CM等3项达到了国际标准，包括性别码、民族码、患者职业代码、婚姻状况类别码、文化程度代码、国家名称码、区县码等7项达到了国内标准，因在系统集成方面的突出表现，北大人民医院在国家医疗健康信息互联互通的标准化和成熟度测评达到“四级甲等”标准，成为首批医院集成平台互联互通系统达到国家四级甲等标准的医院。
旨在更好地为临床和科研提供高质量的大数据，北大人民医院系统集成平台建设共定义了41个交换标准，60个CDA规范，21个业务流程，76个术语字典，保证了数据的准确性和规范性，为医院建立临床数据中心奠定了扎实的基础。测评改造使北大人民医院的病历结构化程度更趋细致，完善了对外数据交换标准和通信标准，并逐步应用到实际业务之中。比如患者类型代码、ABO血型代码、证件类型、手术切口愈合等级代码、疾病诊断类别代码、用药途径代码、支付方式代码、药物剂型代码、标本类别代码等12个行业标准，及54个国内字典（如人员字典、病区字典等），每个字典都需要核审半年以上，而且，这76个字典只是需要标准化的全部字典的一小部分，目前医院正在运行的1366个字典都将逐步实现标准化、系统化。
王杉强调，当下北大人民医院以电子病历为核心的临床信息系统全面支持闭环管理。医院目前构建起了由信息系统平台、区域医疗协作、临床系统、运营管理、IT基础架构5个领域、73个系统、211个子系统组成的全流程闭环管理体系，质量与安全水准大幅提升。
临床闭环管理依托临床数据中心（CDR）而形成。信息平台的数据采集涵盖医院各个部门的全生命周期的所有数据，这不是对医院传统移动业务的，而是一个很重要的补充，是真正以患者为核心，把整个链条串到一起做闭环管理。目前已经完整建立了护理闭环管理、检验闭环管理、护理评估、出入科和转院管理、手术麻醉闭环管理、门诊闭环管理、临床营养点餐等多系统闭环管理。
在全过程、实时的闭环质量管理中，“事前提醒”保证给医护人员及时的动态提醒，让医护人员及时地掌握日常工作中存在的质量隐患，避免过去因人为疏漏而导致的质量问题。系统的251个质控点可谓巨细靡遗，可主动提醒医护人员病历填写的问题，例如无主诉、无人院记录、主诉与现病史不符、无辅助评估记录、手术、操作名称填写有缺陷等，并可自动生成67张质控报表，让质控工作事半功倍。
事中监测保证医生在日常诊疗过程中，系统时刻对医疗质量进行自动监控，特别是对质控关键点的严格的必要性质控管理，让医护人员从繁重的医疗工作中脱离出来，而无需时刻想到病历质量的问题。事后检查使质量管理部门借助于系统，对住院患者的病历进行监测评分，实现“环节质控”，对出院患者的病历进行‘终末质控”。
对于诟病已久的临床路径管理，目前北大人民医院已经拥有完整四大模块的学习型临床路径管理应用系统――整合医嘱的临床路径应用模块，全程变异轨迹追踪管理模块，临床路径评价改进模块，智能化临床路径辅助生成模块。该系统的核心为4W（Who、When、Where、What）可追溯，即就是要知道谁在什么时间在什么地点做什么，让质控人员能及时发现差错及时纠正，便是闭环的管理。
比如口服药、注射药UDD全流程闭环管理，病区医生、护士站、住院药房之间的管理流程清晰。具体步骤如下：病区医生下达医嘱（HIS）一护士站确认医嘱信息（HIS）一住院药房扫描确认（记录审核者信息，如是谁在何时审核了送往哪个病房的药品；记录业务量，审核时间及审核量；记录配送情况，如何时送出或尚未送出）一药师审方（HIS送出）一口服药自动摆药（SPD）；注射药UDD（药品单剂量调剂）摆药SPD（预先摆药、打印拣药单、摆药单、注射卡、贴瓶条等）-药师复核（SPD）-专业人员运输至病区护士站-护士接收并核对药品（扫瓶签，药袋，核对腕带）-注射药执行（PDA）；口服药执行（PDA）-医嘱（HIS）。
PIVAs全流程闭环管理实现4W可追溯，其核心是“6项正确”――给正确的患者正确的药物、剂量、时间和途径，特别重要的是最后正确记录，因为我们无法确保我院的1700名护士每个人能一直保持最好的工作状态。目标是用药“零”错误，医嘱全程跟踪，保证患者安全，降低护理差错。具体步骤如下：病区医生下达医嘱（HIS）-护士站确认医嘱信息（HIS）-PIVAs（静脉药物配置中心）药房医嘱审核-打印摆药单、贴瓶条等-药剂师摆药-贴条码-配制室配置前复核-药品配置-复核交接单-专业人员运输至病区护士站-护士接收并核对药品（扫瓶签，药袋，核对腕带PDA）-护士扫描（扫瓶签，药袋，核对腕带）执行-确认医嘱信息（HIS）-医嘱（HIS）。此外，北大人民医院还制定了护理PMP（项目管理师），而输血、母乳、检验、手术室、放射检查、医师会诊、生物标本均实现了全流程闭环管理等。
数据分析平台。助力决策
“在数据支持决策的BI系统中，除了流程的分析和管控外，医院数据仓库方案提供全院使用的数据仓库，弹性的使用者数据分析功能，可提供历史信息作为趋势分析之需求，可以支持各种类型的来源系统与分析应用，可支持对疾病的统计分析。门诊、住院、药库、检验检查、卫材、病案和财务为来源系统，实施利用率分析、疾病管理、盈利分析、药品收益分析、医保返还分析。”王杉表示。
以辅助系统“院内感染实时监控预警管理平台”为例，过去发现院内感染的整个过程需时7～10天，且只针对部分科室和病例，依赖医生的临床观察、人工上报和录入的方式，院感控制管理滞后。
现在利用院内感染实时监控预警管理平台，可对全院所有住院病例进行症状监测、手术监测、耐药菌监测和体征监测，收集监测手术麻醉、医技检查、重症监护、临床医疗、实验室等医疗系统数据源，可通过快速响应的两大平台――医务人员的短信平台和出院患者的随访平台，改变医院感染监测的传统工作模式，实时进行症状监测、检验结果监测和项目自动监测。医院耐药预警系统启动后，2011年上半年共预报26次（碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌），2012年同期预警14次。由于提前干预，医院重症医学科耐药聚集性发生出现明显下降。比如一次检查中，对外科手消毒监控时间为一周（2014年8月1日至8日），监控视频时长288小时45分钟，监控总人数3443人次。结果显示，不规范人数141人次（4.1%）。统计结果亦显示，不规范操作的人员中以高级职称最多（36%），其次是初级职称（30%），中级职称最少（4%）。
管理没有最细。只有更细
“一滴水中见太阳，细节决定质量。”王杉总结说，以西直门院区17个手术科室中某科2013年全年的手术情况为例，从麻醉准备结束到等待手术医师三方核查的时间为100 66分钟（167.77小时/21个工作日），从麻醉操作结束到手术准备开始等待医生的时间段为5793分钟（96.55小时，12.1个工作日），这也涉及了医疗质量的问题。一是患者麻醉前等待手术医师三方核查之时，是否会产生心理问题？二是从医疗费用来看，如果麻醉操作结束后的等待医生，多用的麻醉费用谁来支付？由于等待医生而超时工作，手术室人员的加班费用该谁支付？
医疗质量要关注的不仅包括“人”的行为，还有“物”的管理。比如在高值耗材管理领域，医院面临不少的挑战，一是采购金额大：过去2011年支出2.2485亿元，每月所涉金额达到2000万元，近2万品规的高值耗材，基本的管理程序只依靠四联单。科主任（或科主任代言人）填写耗材四联单后，交设备处管理高质耗材进口的工作人员签字，与财务处外派会计签字后即可支出，流程中难免出现问题；涉及的科室较多，共有24个，采取事后管理，科室负责采购、实物堆放在科里，设备科室不见物；二是很难判定价格管理是否应遵循采购限价；三是“三证”管理方面，资质管理与采购分属不同部门，信息不共享，采购部门不能及时核对耗材及供应商是否符合国家食品药品监督管理总局（CFDA）的要求，一旦使用可能出现法律纠纷；四是库存管理方面，如果没有帐实核对，出现丢失、重复使用、多次计费等情况很难发现。
为规避高值耗材管控中的风险，北大人民医院引进了医用高值耗材的ERP（企业资源计划）管理，实现了高值耗材一物一码全程追踪。在医用高值耗材的ERP管理中，统一字典避免了控感办和设备处信息统计不一致；提供自动预警，资质的扫描件导人系统，注册证、生产批号和供应商资质及授权的时效到期自动报红，不用人工查找，可在系统中直接查找到耗材的三证等相关信息；盘库时设定基数库的库存量，具有自动补货功能，可以自动生成采购；系统中可以直接查找到耗材的生产批号、有效期、供应商信息、注册证、使用时间和使用去向；核实收费情况，减少人工操作，可以直接打印四联单。
再比如高值耗材中骨科“走穴”手术包供应商有22个，手术包84个，品规1302个，每个手术包平均143件，金额较高，平均为42.18万元，比如脊柱内固定系统，标配品规140个，标配数量899个，标配金额270.36万元；椎间融合器标配品规22个，标配数量100个，标配金额48.83万元；钛网标配品规18个，标配数量84个，标配金额为44.77万元。高值耗材的管理风险巨大，如果手术结束后骨科包使清单出现偏差怎么解决？我院改进后的骨科包清单，格式清晰，4人核对更为科学。
而低值耗材采购则包括医材、办公用品、印刷品、被服、气体、五金、建材等，过去北大人民医院的低值耗材采购存在不少问题：2008年全院物资总额为8596万元，月均716万元，12 040条，无默认供应商、无价格；2011年低值物资共计7541个品规，183个供应商（包括设备耗材343，低值设备8）；领用与发放涉及262个申领部门，2.4万笔申领，3060个品规，发放数量为4507万件，金额为14.986亿元，其中医材占比90.05%。当时各个科室手工填写领物单一库管员手工加总一采购通知供应商送货一到货后按手工申领单发放，造成采购遗漏、错发、漏发，手工单据因字迹不清、潦草，需要多次反复核验，效率低下。
为解决这些问题，北大人民医院采用现代物流B2B平台，解决了过去“物管不住、财核不准、人搞不清”的问题。具体流程如下：科室分仓库按规范材料字典（名称、规格、价格、默认供应商）进行网上申领一主管副院长电子化批量审批、事前管控一按供应商合并自动生成采购单，方便快捷，分别发送供应商和库管员一供应商按采购单备货送货；库管员按采购单验收货物（加强内控监控供应商货票属实）一院内按科室合并生成发放单并发放（自动化辅助发货准确及时）；对供应商按采购单收发票一审核采购全过程（外派会计，全过程监管，完成三单匹配，打印入库单）一财务处自动过账，执行付款（明细账免录入，方便核对）。
王杉还着重指出，医疗设备管理“重采购，轻使用”，质量管控缺乏保障，如今北大人民医院对数量庞大而昂贵的医疗设备进行了定位及全生命周期追踪管理。目前医院专业设备为7260件，设备数量所占比例为36.64%，设备原值约9.299亿元，一般设备为12 557件，设备所占比例为63.36%，设备原值为1.843亿元。同时建立了医院空间信息库，对西直门院区和白塔寺院区的28栋建筑物共计3422个房间，基于移动设备无线网的资产盘点系统，采用医院有限局限网络，通过固定资产盘点系统和电子商务套件（EBS）系统，批量打印和领取固定资产条码标签和房间RFID标签。管理者通过PDA读取房间RFID标签，即可了解房间里有哪些设备及运行维护情况。通过HRP实现资产的全生命周期闭环管理，从购置申请、领导审批、资产购置、资产登记，产权登记，到资产配发、使用、调拨、租赁、维修、资产附属设备申购、折旧、处置、报废、捐赠、出售、收益、评估、清查、分析行政事业资产的全过程管理。
“现代技术给全面医疗管理提供了可能性，不过信息系统若不认真执行规范，同样会出现问题。如信息系统设置两个不同的密码，但出纳和会计如果设为同一个人，执行起来一样可以绕过管控产生问题。”王杉提醒说，医疗质量控制和患者安全，涉及到所有人员、所有物品、整个流程，应该进行全面的质量管理。医院应尽可能地实现全员追踪，全程追溯，实时、科学的统计分析和操作，最终落实到能进行个体化的纠正，只有这样，医疗质量和患者安全才能得到进一步的提高和保障。