“狙击”肺癌:四位名医发表“肺腑之言”
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近年来，无论在中国，还是在世界范围内，肺癌的患病率均呈持续上升趋势。当前，肺癌已经成为我国发病率和死亡率均排名第一位的恶性肿瘤。近30年来，我国肺癌的发病率上升了465%，我国每年新增肺癌患者60万人，预计到2025年，我国肺癌患者数将达到100万，成为世界第一肺癌大国。上海市疾病预防控制中心的数据显示，上海每天有129个新发癌症患者，其中肺癌为23人；每天有82人死于癌症，肺癌死亡20人（占24.4%），远高于大肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等肿瘤的发病率、死亡率。
面对“来势汹汹”的“人类健康第一杀手”，国内四位肺癌诊治领域的顶尖专家近日在上海交通大学附属胸科医院进行了一场精彩演讲，就肺癌与基因的关系、肺癌的早诊早治、肺癌的微创治疗等话题进行了深入分析，为肺癌的精准诊疗出谋划策。
肺癌会遗传吗？肺癌与基因有什么关系？肺癌能被早期发现吗？肺内有个小结节，是不是肺癌？做肺癌手术，有没有微创的方法可供选择？听听专家们怎么说。
基因检测：“助力”肺癌精准治疗
？ 何建行
何建行
广州医科大学附属第一医院院长、教授、主任医师，中国健康促进会胸外科分会副主任委员，广东省胸部疾病学会理事长，广东省医学会胸外科分会主任委员，广东省医师协会胸外科医师分会主任委员。
最新研究：13个亚洲人肺腺癌相关突变基因被发现
按照组织学分类，肺癌可分为两大类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），分别占15%和85%。肺腺癌是最常见的非小细胞肺癌，约占肺原发肿瘤的40%，较容易发生于女性及不抽烟者。
肺癌是一种有家族遗传倾向的肿瘤。肿瘤是一种基因病，基因检测技术可以帮助找到致病基因，从而进行针对性的治疗。过去三年，我院与华大基因的科研人员合作，完成了一个大规模的亚洲原发性和转移性肺腺癌患者的基因学分析，发现亚洲人与西方人肺腺癌的基因突变谱不同，东亚肺腺癌患者中EGRF基因突变的概率高达48%，远高于其他人群（见下图），并鉴别出了亚洲人特有的13个与肺腺癌相关的突变基因，包括最常见的突变基因TP53、EGRF，以及一些新的突变靶基因，如RHPN2、GLI3和MRC2。这些突变基因的发现对于肿瘤的精准治疗和疗效评估具有重要意义。
基因检测：使肿瘤治疗更加“精准”
1. 精准用药
提起化疗，很多肺癌患者都比较害怕，不仅因为其副作用大，有效率不是太高。现在，除了化疗、放疗等全身治疗外，肺癌的治疗已经进入了“精确制导”的分子靶向时代。分子靶向药物就像是专门针对肿瘤细胞的“生物导弹”，与常规化疗“不分敌我、狂轰滥炸”相比，有效得多，副作用也小得多。不过，分子靶向治疗是否有效，主要取决于肺癌患者身上是否存在相应的“靶点”。比如，肺癌患者是否存在EGRF基因突变（“靶点”），直接关系到EGRF靶向药物（“导弹”）的疗效（图2）。而肿瘤相关突变基因的检测，就能帮助医生寻找“靶点”，并匹配合适的药物，使疗效最大化（图3）。
图2 EGFR突变和未突变，靶向药物疗效天壤之别
有EGFR突变：疗效强于标准化疗 无EGFR突变：疗效弱于标准化疗
图3 基因检测指导肺腺癌精准用药
2. 预后预测与疗效评估
除指导精准用药外，基因检测很多时候还被用于评估疗效及预后，即肺部肿瘤切除术后，预期效果如何，是否还需要进行后续治疗。过去，2期以上肺腺癌患者术后通常都需要接受化疗或靶向治疗。我们的研究发现，由于存在肿瘤相关突变基因的差异，同样做了手术的肺腺癌患者，有些容易复发，有些则不容易复发。对于容易复发的患者，我们可能会建议他做一些辅助治疗；而对于不容易复发的人群，术后就不需要再做化疗等后续治疗，可以大大减轻这些患者的痛苦和医疗负担。
早诊早治：应对肺癌的有效手段
王群
专家简介
王群
复旦大学附属中山医院胸外科主任、教授、主任医师，中华医学会胸心血管外科学分会委员、胸腔镜学组副组长，中国医师协会胸外科分会常委、微创专业委员会副主任委员，中国抗癌协会食管癌专业委员会常委、肺癌专业委员会委员，上海市医学会胸外科专科分会副主任委员。
肺癌高发：与吸烟与“六化”有关
我国约有3.5亿烟民，全球1/3的烟民在中国。同时，我国还有7.4亿人遭受“二手烟”和“三手烟”的危害。
“六化”分别指人口老龄化、城市现代化、农村城市化和工业化、环境污染化、生活方式不良化和医学现代化。人口老龄化是慢性病发病率逐年攀升的重要因素，同时也是癌症高发的重要原因。我国目前60岁以上的人口已超过2亿，而60%的癌症和70%的癌症死亡都发生在65岁以上人群中。另一方面，城市现代化、农村城市化和工业化进程的加快，带来的环境污染日趋严重，再加上各种不良生活方式，都给人类健康带来巨大威胁。与此同时，医疗技术的不断提高，使肿瘤的检出率也大大提高。
肺癌发病呈现“四大变化”
近30年来，肺癌的发病情况也发生了一些变化：首先是发病率，从“中等”变成了“高发”，在20世纪70年代以前，肺癌是中等发病率的肿瘤，低于胃癌、乳腺癌和宫颈癌的发病率，但现在已跃居所有恶性肿瘤发病率的首位。其次是因污染导致的肺癌病例明显增加上升。第三是不吸烟女性肺癌患者激增，既往多是吸烟的男性患肺癌，女性很少患肺癌，现在情况完全不一样了，不吸烟女性罹患肺癌的情况越来越常见。第四是肺癌的主要类型发生了改变，过去是肺鳞癌较多，现在是肺腺癌更多，腺癌已经位列肺癌亚型的首位。
早发现：每年做一次低剂量螺旋CT
要预防肺癌，最好的方法就是戒烟和尽量避免接触二手烟。同时，应减少厨房油烟污染、室内装修材料污染，并注意保持良好的生活方式，如健康饮食、坚持运动、保持好心情等。
肺癌的典型症状是刺激性咳嗽和血痰，此外还有咳嗽、呼吸困难、胸痛、咳血、肺炎、体重减轻、全身疲倦、食欲减退、发热、贫血等。然而，等到出现症状再就诊时，往往已不是早期，有些患者甚至已经失去了手术机会。要真正实现早诊早治，肺癌高危人群（45岁以上中老年人，烟龄超过20年的烟民，有肿瘤家族史，肺部既往有基础病史，如哮喘，支气管扩张等）应进行常规筛查。
2015版《中国原发性肺癌诊疗规范》指出，胸部CT检查是早期诊断早期肺癌的唯一可靠手段。近年来，低剂量螺旋CT被越来越多地应用于早期肺癌的筛查中，其分辨率高，能发现5毫米以上、常规胸片和胸透无法看到的可疑病变，可减少20%的肺癌死亡率，且放射剂量低，仅为CT的十分之一，更安全，一年检查一次无损健康。
特别提醒：一滴血验癌症？目前还做不到
值得注意的是，近来“液体活检”炙手可热，不少机构甚至打出“一滴血验癌症”的广告。所谓液体活检，就是通过检测外周血中的循环肿瘤细胞或细胞外的遗传物质DNA来早期诊断肿瘤。其优点是创伤小、取材方便、未来发展前景广阔，但缺点是价格较高，准确性也有待提高。或许5年或10年以后，通过抽血化验，就能知道自己是否罹患癌症，但就目前而言，该技术还处在研究阶段，大家不要迷信此类宣传。
疑问：血清肿瘤标志物有助于诊断肺癌吗？
答疑：与肝癌、前列腺癌不同，血清肿瘤标志物在肺癌早期诊断中的价值有限。首先，其敏感性不高，大多数肺癌患者，血清肿瘤标志物是不高的；其次，其特异性也欠佳，即虽有血肿瘤标志物升高，但未必说明有肺癌。因此，血清肿瘤标志物不能作为早期诊断肺癌的手段。
不同类型小结节：应区别对待
一旦发现肺小结节，切莫惊慌失措，应当请专业医生进行检查和读片，并对肺结节进行恶性肿瘤概率的评估，综合考虑应对策略。患者一定要听专业医生的意见，不要看着报告自己吓自己，也不要问非肺癌诊疗相关专业的医生。简单地说，“读片”一定要找肺科医生；要不要开刀，一定要问胸外科医生。只有找对了医生，才能看好病。
1.毛玻璃样变 （ground glass opacity， GGO）
性质：一种非特异性表现，可以是良性病变，也可以是癌前期病变，甚至早期肺癌。不过，表现为GGO的早期肺癌一般发展非常缓慢。
处理：结节直径≤5毫米，12个月后复查CT，结节大小无变化，每年复查低剂量螺旋CT，持续2年；结节直径为5～10毫米，6个月后复查CT，若无变化，每年复查低剂量螺旋CT，持续2年；结节直径大于10毫米，3～6个月后复查低剂量螺旋CT；若稳定，6～12个月后复查低剂量螺旋CT；若有增大趋势，宜手术切除。
2.实性或部分实性结节
处理：结节直径小于6毫米，每年复查低剂量螺旋CT，持续2年。结节直径为6～8毫米，3个月后复查低剂量螺旋CT，若结节大小无变化，6个月后复查低剂量螺旋CT，若仍无变化，则12个月后复查低剂量螺旋CT，之后每年复查低剂量螺旋CT，持续2年。结节直径大于8毫米，进行PET/CT检查；若低度怀疑肺癌，可随访，随访原则与结节直径为6～8毫米一致；若高度怀疑肺癌，宜活检或手术切除。
注意：以上所有情况若在随访过程中发现结节长大，则应立即行手术切除。
“小切口”不等于“微创”
陈海泉
陈海泉
上海交通大学附属胸科医院胸外科主任医师、教授、博士生导师，中国胸外科医师协会常委，上海市医学会胸外科学会副主任委员，上海市抗癌协会胸部肿瘤委员会主任委员。
很多人认为，腔镜就是微创手术，切口小的手术就是微创手术。这其实是一种认识误区。广义的微创，应该是在达到相同，甚至更好治疗效果的同时，减少手术治疗带来的创伤。手术创伤来源于哪里？一是患者和家属可以看到的手术切口，是“可见的创伤”。二是“不可见的创伤”，即切口“里面”的创伤，手术做得怎样，切了多少，从外面是看不到的。三是全身性的损伤。比如肺癌手术，只要能达到同样的治疗目标，少切肺、少清扫淋巴结，就是“微创”；明明切一小部分肺就能达到治疗效果，却将一叶肺都“拿掉”了，就不是“微创”，虽然这两种手术从“外面”（手术切口）看起来，或许并没有差别。再比如，半个小时的手术和三个小时的手术，对患者造成的创伤也不一样，如果能达到同样的治疗目的，手术时间越短，创伤越小。
手术创伤的三大来源
不可见创伤
微创手术1.0：切口微创
现代外科诞生之初，外科医生只关心手术是否成功，并不在意切口大小、创伤大小。20世纪70年代起胸外科医生开始做“小切口”手术。1992年起，随着腔镜手术应用于临床，“微创手术”的概念应运而生。近十年来，腔镜手术技术蓬勃发展，从普通胸腔镜，发展到单孔胸腔镜手术，手术切口越来越小。
胸腔镜手术的优点是减少疼痛、出血、术后感染风险及住院时间，减少炎症反应及免疫抑制，改善术后功能及生活质量。缺点是增加手术难度，淋巴结清扫率降低，对医生的技术要求较高。今后，微创手术1.0的发展趋势，是继续减少切口的创伤。对于相对简单的手术，我们可以用两个孔，甚至单孔腔镜手术解决；对于一些很复杂的疾病，我们可以借助机器人辅助技术，进一步降低操作难度，扩大腔镜治疗的适应证。
传统开胸手术 小切口开胸手术 胸腔镜肺癌切除术
微创手术2.0：脏器微创
这是“微创1.0”的升级版，不仅要减少切口创伤，还要减少脏器损伤。皮毛的损伤在伤口上，脏器的损伤在身体内部。
肺癌的标准手术方法是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。由于肺癌手术对患者肺功能的影响，全肺切除最大，肺叶切除次之，亚肺叶切除最小，故肺癌手术切除范围经历了从全肺切除（1933年）、肺叶切除（1950年）到亚肺叶切除（1995年）的演变。不过，1995年“亚肺叶切除”的研究是失败的，因为它虽然对肺功能的影响最小，但治疗效果不好，所以常规肺癌手术仍应做肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。
微创手术2.0，就是在保证肿瘤被有效切除的前提下，减少对脏器的损伤。比如，我们尝试为部分早期肺癌患者做肺段切除，最大限度地减少对患者术后肺功能的影响；如果没有淋巴结转移，就不做淋巴结清扫。淋巴结其实不是坏东西，相当于人体的“派出所”，是为我们的健康“站岗放哨”的。
微创手术2.0，还体现在更短的手术时间上。比如，我们在术前先在CT引导下将肿瘤“精确定位”，手术时就能将其精准切除；切下来的标本，做术中快速冰冻病理检查，明确其性质。如果病理检查提示是良性肿瘤、癌前病变或早期肺癌，就可以缩小切除范围，也不需要做淋巴结清扫；如果确诊是浸润性肺癌，则要做标准的肺叶切除加淋巴结清扫。
微创手术3.0：系统性微创
微创手术3.0就是要最大限度地减少手术带来的系统性创伤，使患者得以尽早康复。比如，胸外科手术的系统性创伤主要包括：手术创伤、麻醉用药和单肺通气。单肺通气可造成肺内及全身炎症反应，严重程度与手术时间成正比；可以刺激炎症因素的释放，诱发全身性的炎症发生；手术创伤诱发自身免疫力的抑制，抑制程度与创伤大小及手术时间相关。
总之，微创不等于小切口，不等于“打洞少”。手术安全、彻底、有效，才这是最重要的。肿瘤微创治疗，既不能为了追求少打几个“洞”而不顾脏器的损伤大不大、手术时间是否因此而延长，也不能为了切得干净、彻底，而给患者切个“大口子”。一定要平衡三方面的损伤，给患者带来更多的益处。
给肺小结节患者的4句忠告
韩宝惠
专家简介
韩宝惠
上海交通大学附属胸科医院副院长、呼吸内科主任，博士生及博士后导师，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，中华医学会呼吸病学分会肺癌专业委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执委，中国医师协会肿瘤专业委员会常委，上海市医学会肺科分会委员、肺癌学组组长，上海市医学会肿瘤靶分子学会副主任委员。
肺癌早期筛查是肺癌早诊早治的最佳手段，对提高肺癌患者生存率和生活质量起到至关重要的作用。2013年，我院牵头的“社区肺癌早期筛查”项目组，运用低剂量螺旋CT在上海多个社区开展肺癌早期筛查。该项目分为三个阶段：首轮筛查期、观察期、再次筛查期。这个项目的最终结果可能会在今年或者明年公布，届时会有一个详细的报告。从初步结果看，有几个现象值得关注。
“定期筛查”很有必要
绝大多数早期肺癌没有症状，等到有症状了再去检查，往往已经十分被动，“因症就诊”往往都是中晚期了。我们建议，45岁以上，特别是有吸烟史、肺癌家族史、慢性肺病史、污染物接触史（如二手烟、厨房油烟等）者，是肺癌的高危人群，应每年做一次普通低剂量螺旋CT检查，相当于每年报一次平安。低剂量螺旋CT检查费用不高，仅200多块钱，且是医保覆盖的检查项目。
肺小结节已成为一种“新常态”
肺小结节在筛查人群中已是一个十分普遍的现象，约25%的人被查出肺内有各种各样的小结节。项目组对3000名肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，发现肺部小结节713例，占筛查总人数的23.77%。
肺小结节不等于肿瘤
发现肺里有小结节以后，患者一定要到专业的医院做后续检查。由于低剂量螺旋CT检查只能作初步筛选，并不精准，后续还需要做更精细的检查。我们的研究发现，在3000例肺小结节患者中，经小病灶高分辨、病灶薄层加三维重建扫描，高度怀疑恶性肿瘤的只有69例。在我们建议手术的23例患者中，22例是早期（1期）肺癌，1例是肺的良性肿瘤。因此，大家不要因为自己肺里有一个小结节，就给自己戴上“肿瘤”的帽子，整天坐立不安，这是完全没有必要的。
早期肺癌可以根治
晚期肺癌患者的5年生存率只有不到5%，而早期肺癌（1期）患者的5年生存率可超过75%，相当部分患者经过规范的手术治疗可以达到治愈的效果。如果我们能够通过定期体检，早期发现直径在7～8毫米，甚至5～6毫米的微小病灶，在肿瘤还处在“胎儿期”的时候就进行干预，就能达到根治肺癌的效果。