心肺疾病合并肺栓塞7例的诊断启示

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【摘要】 目的：分析、评估PE患者的临床症状、实验室检测及特殊检测对心肺疾病合并PE诊断可能性考虑的影响，探讨诊断技术显著提高下PE误诊率依然高居不下的原因。方法：回顾性分析笔者所在医院心内科2010年8月-2016年2月收治的7例心肺疾病合并PE患者并最终确诊的病例。结果：4例误诊为冠心病患者，表现为胸闷、胸痛或呼吸困难，心电图示心肌缺血改变，3项中至少2项同时存在，其中2例与急性冠状动脉综合征（ACS）相似，在确诊PE前曾被单纯诊断为ACS；2例患者在确诊前曾被单纯诊断为心衰；有慢性阻塞性肺病并发PE的3例，表现为发绀、呼吸困难、咳嗽3项中至少2项同时存在。结论：PE临床症状无特异性，其临床表现酷似冠心病和肺病，二者合并存在时易误诊或漏诊。血气分析、血D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、心电图、超声心动图等均有助于诊断，及时正确的诊治对改善预后具有积极意义。

【关键词】 心肺疾病； 肺栓塞； 诊断

中图分类号 R54 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0107-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.057

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，其典型三联征：咳嗽、胸痛和呼吸困难，极易与心源性及肺源性疾病误诊，尤其是二者合并存在时更加难以鉴别。PE是一种严重危害人健康的心血管疾病，近年来其发病率逐渐增高，位于肺血管疾病的首位，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗死之后，占第三位。研究表明在美国每年因肺栓塞住院患者超过25万[1-2]。由于其缺乏特征性临床表现，造成PE的漏诊率、误诊率较高，延误患者的有效治疗。国内外的流行病学调查结果显示，PE是一种多发病，其形成往往存在多种危险因素，有25%～30%的PE患者同时存在慢性心肺疾病[3-4]。因此，及时准确地对PE做出诊断，对制订治疗方案和评价疗效具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取笔者所在医院心内科2010年8月-2016年2月收治的7例肺栓塞患者，男5例，女2例；年龄55～74岁，平均64.5岁；发病时间2 h～1个月，平均9.07 d。基础疾病：有慢性阻塞性肺病、肺心病并发肺栓塞3例，冠心病合并肺栓塞4例。

1.2 症状及体征

出现呼吸困难5例，晕厥发作1例，胸痛1例。明显紫绀3例，肺部听诊可闻及干、湿性音3例，胸腔积液1例。

1.3 诊断及治疗

1.3.1 诊断 本组5例患者经螺旋CT肺动脉造影确诊，2例综合胸部X线片、超声心动图、血气分析、心电图等做出诊断。

1.3.2 治疗 7例患者，在常规治疗的基础上1例实行尿激酶溶栓治疗，其余6例均采用内科抗凝及扩血管治疗，6例单纯低分子肝素抗凝加用华法令，低分子肝素钠5000 U，皮下注射，每12小时一次，连用7 d，最后4 d加用华法令3 mg口服，肝素与华法林治疗同时开始，根据凝血酶原时间进行剂量调整，在INR达标1～2 d后在第5～6天停用肝素。

7例患者均用抗凝及血管活性药物，降低肺动脉压力，减轻右心负荷治疗外，2例使用无创呼吸机治疗，除1例死于呼吸衰竭外，6例住院期间存活的患者经积极治疗后心功能均改善，呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。

2 讨论

肺栓塞是一种严重危害人健康的心血管疾病，近年来发病率逐渐增高。典型肺栓塞的诊断不难，但不典型病例诊断不易，在原有心肺疾病基础上新发肺栓塞，是最易漏诊的原因。CTPA、血D-二聚体、超声心动图、血气分析等均有助于该病的诊断。因此，作为一名临床医生，应及时根据患者的临床表现，实验室检查指标及特殊检查结果及时作出诊断，以减少误诊的概率，及时挽救患者的生命。

2.1 临床表现方面

当冠心病及肺心病失代偿期时，主要表现为胸闷气促，呼吸困难，咳嗽咳痰等，在诊疗过程中出现排除肺部感染加重及心衰等难以解释的呼吸困难时，应提高警惕，考虑肺栓塞存在的可能，减少对以胸痛、咳血、呼吸困难“三联症”为表现的典型PE临床表现的依赖性。笔者所在医院心内科2例冠心病、心衰及肺心病、心衰患者经积极抗感染，抗心衰，解痉平喘等处理后呼吸困难加重，并出现双下肢浮肿加重等情况，此外，1例冠心病心衰患者突发晕厥，1例冠心病患者出现突发剧烈胸痛，后经各项检查之后确诊为肺栓塞。因此，临床实践表明PE的临床症状呈多样性，不同病例常有不同症状组合，缺乏特异性，因而不能过分强调三联征。本组患者并无“三联征”，对治疗后虽有所改善，但并未明显凑效的患者，需从临床症状、辅助检查等结果，综合考虑，及时完善进一步检查以明确诊断，以免延误了治疗PE的时间。

2.2 实验室检查

血气分析：通常情况下慢阻肺、肺心病失代偿期患者行血气分析可存在低氧血症及高碳酸血症[5]，由于该类患者慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，以提高血氧含量和机体氧供，红细胞数量增加、血黏稠度增高，加上重度以上慢阻肺患者的活动减少，长期静坐或卧床容易并发血栓栓塞，尤以肺栓塞多见。笔者所在医院确诊1例肺心病合并肺栓塞患者在积极抗感染、解痉平喘、化痰等治疗及呼吸机辅助呼吸状态下一直存在低氧血症及低碳酸血症，起初并未引起重视，后患者治疗效果不佳，再次回顾患者的病情及检查资料时考虑PE可能并最终确诊。因此，对治疗效果差，一直存在低氧血症和低碳酸血症患者，应尽早考虑肺栓塞的可能性。

此外，D-二聚体对排除肺栓塞诊断有一定帮助，可作为排除肺栓塞的首选试验，值得在临床诊断中推广使用[6-8]。鉴于肺栓塞误诊较高，建议所有以胸闷、气短胸部不适为症状就诊的患者，先行血气和D-二聚体检查，排除肺栓塞后再去考虑其他疾病诊断。

2.3 特殊检查

肺栓塞患者心电图异常者占42.9%，包括窦性心动过速、心房颤动、SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞和胸前导联T波明显倒置等。当心电图表现为右室负荷增大，特别是出现SⅠ、QⅢ、TⅢ者及动脉血气分析氧分压下降，同时二氧化碳分压下降，要高度怀疑肺栓塞可能[9-10]，患者中1例肺心病及1例冠心病心衰患者心电图出现SⅠ、QⅢ、TⅢ表现，当时在外院误诊为冠心病、心梗、心衰，经积极扩冠护心，抗心衰等处理后，患者呼吸困难有所好转，但未完全缓解，后经笔者所在医院肺动脉造影确诊合并肺栓塞，因此，心电图作为一项简单易行的检查方法对临床医生诊断肺栓塞有重要的作用，应及时完善并重视心电图的分析结果。

PE临床症状缺乏特异性，很容易与其他疾病误诊，尤其是心肺疾病。危险因素的识别、心电图和超声心动图的表现以及实验室检查结果均有助于PE的诊断。临床上对于肺栓塞的诊断有多种技术，如超声、核素血流灌注扫描、肺动脉造影等[11-12]，螺旋CT等技术[13]。笔者所在医院5例肺栓塞患者经肺动脉CT造影确诊，对于基层无条件的医院对高危人群应结合胸部X线片、血气分析、超声心动图、心电图综合分析可以考虑肺栓塞，但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断及治疗不及时，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，为提高我国对肺血栓栓塞症的诊治水平，医护人员一定要重视患者的临床表现，利用先进的医疗设备对疑难病例及早、合理的安排检查，减少误诊及漏诊的概率，为患者的救治争取宝贵的时间。

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（收稿日期：2016-02-28）