结肠运输试验及气钡灌肠造影同步排粪造影在诊断便秘中的应用
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（南平第92医院放射科 福建 南平 353000）
【摘要】目的: 分析便秘的原因，并评价结肠运输实验、气钡双重灌肠造影与排粪造影对诊断便秘的价值。方法: 对136例临床诊断为便秘患者先做结肠运输实验，再做结肠气钡灌肠检查同时同步做排粪造影。结果:结肠运输实验异常者95例；气钡双重灌肠造影异常者89例，排粪造影异常者122例。综合分析结肠运输实验、气钡双重造影与同步排粪造影，诊断为结肠慢运输49例，气钡双重造影有异常（结肠延长或冗长、迂曲、下垂）89例，功能性出口梗阻117例，5例便秘者为精神、意识导致。结论结肠运输实验和结肠气钡双重造影同步排粪造影联合应用，能够更加准确区分结肠慢运输与功能性出口梗阻和结肠形态结构所致的便秘，进一步明确功能性出口梗阻的病因，为临床医生提供可靠的依据，有助于作出更准确、更全面的诊断和制定更恰当的治疗方案。
【关键词】结肠运输实验；结肠双重造影；排粪造影；便秘
The Colon Transportation Test and The Gas Barium Enema Imaging Synchronous Row Dung
Angiography in Constipation Diagnosis of Application.
Yang Haihua
【Abstract】Objective Analysis of the causes, and evaluation of constipation colon transportation experiment, pneumobarium double enema imaging and row dung in the diagnosis of the value of constipation）. Methods Of 136 patients with clinical diagnosis of constipation patients do first, and then do the colon transportation colonic gas barium enema check and synchronous do row dung imaging. Results The 95 cases of colon transportation middel; Pneumobarium double enema imaging unusual person 89 cases, row dung imaging unusual person 122 cases. Comprehensive analysis experiment, colon transportation pneumobarium double imaging and synchronous row dung diagnosis of colonic slow sag, transportation in 49 cases, pneumobarium double imaging unusually （colon extended or lengthy, author, prolapse） in 89, 117 patients with functional outlet obstruction, 5 cases constipation for spirit, to the consciousness. Conclusion Transportation experiment and colon colon pneumobarium double imaging synchronous row dung imaging combined application more accurate, and can distinguish the colon slowly transportation and functional outlet obstruction and colon morphological structure of constipation, caused by further clear functional outlet obstruction the causes of clinicians to provide reliable basis for more accurate and more comprehensive to make the diagnosis and to create a more appropriate treatment.
【Key words】 colonic transit test；Colon dual imaging；defecography；constipation
【中图分类号】R816.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0027-03
便秘是消化系统常见症状、发生率高，病因复杂多样，其中结肠无力慢运输和功能性出口梗阻是引起便秘的主要原因，作者通过回顾近年来对136例便秘患者进行结肠运输试验和结肠气钡双重造影同步排粪造影检查结果，综合分析，以全面了解结肠的传输、形态结构和出口梗阻的原因，认为两者三检联合运用能够更加准确鉴别结肠形态结构、慢运输和功能性出口梗阻所致便秘，进一步明确功能性出口梗阻的病因，能为临床治疗提供可靠的诊断依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料:收集2008年1月至2010年11月我院临床确诊便秘者136例；女94例，男42例，年龄17岁～83岁，平均48.7岁；有顽固性便秘、排便困难及阻塞感、骶尾部坠胀感、大便排不尽感、疼痛、便血等不同症状，病史半年～30年不等，大多数3～7天排便一次，少部分达半月之久，约1/3有痔或肛裂病史，需常服泻药、灌肠、手法辅助方能排便。
1.2检查仪器:SIEMENS SIREGRAPH-CF型800MA数字胃肠机。
1.3结肠运输试验:检查前3天及检查期间禁服泻药及一切影响对肠功能有影响的药物和刺激性食物。于检查前1天上午9点口服20 粒含钡剂的标志物或直径约0.5cm（约5g）钢珠（后者标志物作为在本组检查患者中实验性使用），此后每隔24h拍腹部平片1张至第3天、第4天及第5天拍摄腹部平片为止，并记录标记物颗粒在结肠内的分布及存留情况。检查期间生活及饮食习惯不变，诊断标准是以3天后大肠仍存留4粒（20 %）以上标志物为运输异常。
1.4 排粪造影： 患者先做肠道准备，术前半天番泻叶15g泡服或20%甘露醇250mL 口服大量饮水约1500～2000mL。泄至无粪渣排出后检查。患者左侧卧位，然后把床向头侧低14°（±1°），再把肛管插入，经肛管将气钡剂缓慢注入直肠使其到达回盲部,注入量为400～600mL。嘱患者在检查床上左右翻滚 2 次，摄录出回盲部至部的肠道走行造影，观察阑尾、升结肠、盲肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的分布、运输、蠕动、充盈状态以及结肠肝曲、脾曲的悬挂情况，患者直立时结肠悬垂、下垂、移位排空状态，冗长结肠的扭曲盘旋等情况。嘱患者侧坐在排粪造影便桶上，透视下动态观察排便情况，摄录出静坐、提肛、强忍和力排时的直肠各种正侧位相的过程及黏膜相，要求包括骶尾骨、耻骨联合和，而后分别测量肛直角、耻尾线、肛上距，骶直间距及前突的深度、长度等。依据客观成像、测量数据、肠动力检查出引起便秘因素。应用长海医院卢任华等研制的DS2Ⅰ型排粪X线造影用装置及其测量方法和标准［4］。
2结果
2.1结肠运输实验： 根据等学者判断标准和分类方法［3］，运输正常型，运输结肠型，运输直乙型和结肠直乙混合型,第3天结肠内如仍有4 粒（20 %）标记物存留，即为结肠运输异常；根据刘世信的判断标准和分类方法［2］，按标记物在结肠内存留和分布情况，可分为运输正常型，运输异常型及直乙聚集型3种，第5天结肠内如仍有4粒（20 %）标记物存留，即为结肠运输异常。两者判断标准和分类方法大抵相同，前者把传输异常细化，后者运输异常型为前者的结肠型和结肠直乙混合型，后者直乙聚集型为前者直乙型。综合上述两者，本组136 例受检者，运输正常型41例，其中有9例排粪造影为功能性出口梗阻，占 22. 0 %。传输异常者结果：（1）单纯左横右结肠运输异常型15例（图1），标志物在结肠滞留时间延长,乙状结肠、直肠滞留间正常，其中有13例排粪造影为功能性出口梗阻，占86.7 %；（2）单纯直肠乙状结肠聚集型 53例（图4），标志物在乙状结肠、直肠滞留时间延长，结肠内滞留时间正常，其中有49例排粪造影为功能性出口梗阻，占92.5%；（3）混合型 27例（图2、3），结肠、乙状结肠、直肠传输时间延长，既有运输异常型也含直乙聚集型两种，其中24例排粪造影为功能性出口梗阻，占88.9 %。另外，我们针对不同的便秘患者，采取第3、4、5天不同的时日计算标志物在肠道分布存留情况进行分析，结肠运输异常大致相同，但发现慢运输及出口梗阻程度不同。
2.2气钡灌肠以了解结肠有无器质性及功能性改变。本组患者气钡灌肠乙状结肠溃疡及乙状结肠癌各1例器质性病变外,主要以乙状结肠、降结肠、横结肠形态及功能性异常改变为主（表1）。排粪造影以了解排便时直肠动态的功能情况。本组患者排粪造影正常者19例（女8例，男11例）、异常者117例（女86、男31例）其表现（表2）。综合两者三种检查结果表现（表3）。
注：异常主要表现为延长、迂曲、下垂
表2 结肠双重造影同步排粪造影排粪像表现检查结果
注：有些患者有多种异常表现表3 结肠运输实验、结肠双重造影同步
排粪造影两者三检综合表现结果
注：排粪造影表现功能性出口梗阻大致可分盆底松驰和痉挛综合症两类，少数病例同时有两者表现并存
综合上述两者三检结果显示结肠运输实验主要以乙状结肠、直肠滞留时间延长；气钡灌肠主要以乙状结肠、横结肠延长、迂曲及横结肠下垂（图5-8）；排粪造影主要表现为直肠前突、直肠黏膜脱垂、乙状结肠疝、会阴下降、耻骨直肠肌增厚、盆底肌痉挛综合症等症状（图9-12）。有些患者两者三种检查均显示异常表现。结肠运输实验或和气钡灌肠正常者，排粪造影也可有异常表现。少部分两者三检均未发现异常表现便秘者5例为精神、意识影响而导致。
图1升结肠及盲肠11粒，TI指数为0图2直乙结肠1粒标记物 ,全腹共见15粒标记物 ,TI指数为0.067图3 直乙结肠10粒标记物 ,全腹共见16粒标记物 ,TI指数为0.625图4 直乙结肠11粒，TI指数为1。
图5升结肠延长、扭曲；图6横结肠冗长、下垂，灌肠立位显示横结肠下降至骶3下缘小骨盆内 ；图7 降结肠冗长、扭曲；图8 灌肠立位显乙结肠冗长、扭曲下移。
图9骶直分离、痉挛（肛口小）合并直肠壶腹部远端膨大前突；图10排粪造影显示直肠前突，直肠后壁黏膜脱垂，呈内套叠改变；图11力排时肛直角变小，会阴下降，直肠壶腹部远端前突，耻骨直肠肌痉挛切迹 ,呈典型“鹅”征；图12排粪造影力排相示盆底痉挛、会阴下降、肠疝、直肠前突多种异常，呈特征性的“鹅征”。
3讨论
便秘的概念因人而异,可概括为“在正常饮食情况下，大便太少，大便太难以排出,症状持续一段时间,令患者感觉不适”［1］。临床主要表现为排便困难、腹痛、腹胀、便不尽感及坠胀。
3.1引起便秘的原因，导致便秘因素较复杂，常见有结肠慢运输、功能性出口梗阻和结肠形态结构异常，以前两者为主。（1）结肠慢运输又分为［5］：① 生理性慢运输（假性），粪便进入脾区以下含水量逐渐减少，致使推进速度减慢；② 病理性慢运输（真性），肠壁神经丛中神经节细胞减少，甚至缺如或神经丛内、外源性损害致使结肠蠕动无力，造成结肠慢运输。国内文献报道［3］认为功能性出口梗阻可反射性地影响右侧结肠的运动，即出口梗阻可导致结肠慢运输。反之，结肠慢运输亦可引起出口梗阻，由于粪便在大肠内运输时间延长而导致水分过量吸收，粪便到达直肠时变得十分干燥，排便时必须用力，长期过度用力排便可导致直肠脱垂等。本组136病例中95例结肠运输实验检查异常者中，运输异常型42例，其中有37例排粪造影为功能性出口梗阻（88.1 %）；直乙聚集型53例，其中有49例排粪造影为功能性出口梗阻（92.4%）。即本组病例出口梗阻者占结肠运输实验异常90.5 %（86/95）。（2）出口梗阻一般分为器质性及功能性两种，但绝大多数为功能性者。本组病例中器质性病变发病率为1.47 %，主要为乙状结肠溃疡、乙状结肠癌；功能异常者达117例，约占检查者86.03%，其中以直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌增厚多见。功能性出口梗阻型便秘的原因很复杂，造成出口梗阻的主要病因大致可分盆底痉挛综合征和盆底松弛综合征两大类（有的病人可同时出现两类表现），前者发病率低，包括盆底痉孪综合症、耻骨直肠肌肥厚等病变；后者发病率高，包括直肠前突、直肠粘膜脱垂、直肠内套叠，会阴下降等病变，其中以直肠前突发病率最多，以女性为主、特别是经产妇的常见病，本组病例直肠前突发病率为 55. 15 %，中老年女性占 83.56 %。直肠前突多合并直肠前壁粘膜脱垂、会阴下降、直肠内套叠、盆底痉孪综合症等一种或一种以上的病变。而盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚及骶直分离以男性为多见，在本组病例中约占男性患者41.03 %，某些病例可合并二种或多种表现。会阴下降多数也伴有其他异常 ,故有会阴下降综合征之称［3］。（3）结肠形态结构异常，主要是各结肠延伸冗长、迂曲, 甚至下移下垂，以乙状结肠和横结肠多见，横结肠在正位相中需达第3骶骨或骶髂关节下缘水平以下［6］，使肠道运行路径长、折弯曲多，动力减缓，引起肠道功能紊乱，造成便燥成结，不易排出。本组患者气钡灌肠有异常者89例（65.44%）（图6、8）。从表3中可以看出，运输实验阴性者或气钡灌肠检查阴性者，排粪造影检查可能是阳性，反之依然。结肠迂曲、延长，可使食物残渣在肠道内运行时间增加，水分吸收过多而变硬干结，排便困难。横结肠下垂、乙结冗长下移可造成结肠功能紊乱低下，加重了出口梗阻，而出口梗阻又可使食物残渣在肠道内停留时间增加，粪便不能顺利排出，使结肠运动减慢、造成慢运输。由此可见以上常见原因导致便秘可同时存在（两者或三者）并相互作用、互相影响。
3.2直肠前突（RC）根据卢任华的测量诊断标准，即直肠壶腹部远端前壁呈囊袋状前突，通常分为3度：前突深度6～15mm为轻度；16～30mm为中度；大于31mm为重度。张殿文等在 1000 例便秘女性中查出437例（43.7 %）直肠前突。徐毅等在110例便秘女性中查出46例（41.8%）直肠前突［5］。本组136例受检者当中，有女性73例为直肠前突（53.7%），以上说明直肠前突绝大多数存在于女性，真正有病理意义的直肠前突应是口小、难开，纵深大于30mm，排粪终末钡剂滞留淤（郁）积其内（图9-12）。
3.3耻骨直肠肌肥厚、耻骨直肠肌综合征（PRS）与盆底痉挛综合征（SPFS）的相互关系与区别［4］:耻骨直肠肌是括约肌中最重要的组成部分，它参与着有效控制肛直角的大小，对维持自控起着关键作用，耻骨直肠肌肥厚痉缩对直肠远端后壁造成深压迹，力排时压迹变深肛直角变小，排钡困难稀少。合并典型的“搁架”征时，即肥厚挛缩的耻骨直肠肌如搁板，排便时不能下降，力排时直肠远端后壁的深压迹，其形态和位置固定不变如搁板，诊断为耻骨直肠肌综合征。当合并典型的“鹅征”时，即耻骨直肠肌肥厚合并直肠前突，将力排相照片竖摆（耻骨联合朝上），直肠前突部似鹅头，肛管似鹅嘴，变细的直肠远端似鹅颈，诊断为盆底痉挛综合征，它们之间既有紧密相连，又病情发展程度不同，是一类病变发展过程（图11、12） 。
3.4精神、意识导致难开及内括约肌失弛缓症鉴别:肛管插入困难，排便开始延迟，虽肛直角增大但肛管窄、长而难开。精神、意识导致难开，括约肌呈紧闭痉挛状态，不易放松，极易敏感受到外界各种环境影响，比如声音、振动及精神紧张等干扰引起内括约肌紧张紧闭难以开放，常不易放松打开，解便花时较长，在安静放松不受干扰时能够自然排便下行，本组有5例具备此典型表现。而内括约失弛缓症排粪的动作短暂不能连续，排钡费力量少涓细；蹲位或用手掰开有助于排便，本组有3例具备以上典型表现。关于精神、意识导致难开及内括约肌失弛缓症，后者国内临床资料及影像杂志皆有报道，而前者精神、意识导致难开临床资料有报道、影像杂志尚未见正式报道，现提出以供同道参考、讨论。
3.5 测运指数应用:对于结肠运输实验异常者，不能一谓诊断为结肠慢运输，要根据标记物在结肠内分布情况具体分析。应用测量运输指数进行分析，国内作者认为［2、5］，3d后大肠内仍存留4粒（20 %）以上标记物为运输异常。使结肠运输异常者分析病因更具科学性，即运输指数（TI）第3天直乙部存留标记物数/第3天大肠内存留的全部标记数。在一定程度上可区别出口梗阻与结肠无力。运输指数 TI以0.5 为中位数，其值越小，越接近0，结肠无力致慢运输的可能性越大。其值越大，越接近1，出口梗阻的可能性越大。本组136例受检者，运输实验中有 53例为直乙聚集型 ,其运输指数>0. 5 ,在排粪造影检查中49 例为功能性出口梗阻，占92.5 %；有15例为单纯结肠运输异常型，其运输指数
综上所述，结肠运输实验对肠道传输无力及出口性便秘进行分析和判断。气钡灌肠造影对各结肠形态、结构改变及器质性病变能给予诊断，排粪造影只能对直乙部的形态及功能改变作出分析和诊断，而气钡灌肠同步排粪造影（两者兼之）一次两检（即一次洗肠、灌钡完成两项检查），既同时全面了解大肠的形态结构、功能和肠腔器质性病变（含肠内粘膜微小病灶）的情况；又能降低检查费用，缩短了检查时间和过程。由于结肠慢运输、出口梗阻和结肠形态结构异常改变常合并存在，三者在导致便秘发展中往往相互作用；因此，通过本组病例检查，单一应用均有一定的局限性，本作者认为结肠运输实验与气钡灌肠同步排粪造影两者三检方法联合应用，能对便秘病因作出全面、准确的诊断，为临床治疗提供更为可靠的客观依据。另外在应用两者三检过程中对便秘的诊断，不但要检查技术操作、测量诊断必须规范化、标准到位，否则诊断不能完整、全面，甚至会得到假阴性结果。而且还须与肛肠科医师紧密配合，才能不断提高诊治水平。
参考文献
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［6］ 焦旅忠 索春玲 王 溪 赵文召. 钡灌肠与排粪造影对功能性便秘的X线诊断.上海医学影像。2007，16（1）：51-52。