泼尼松治疗抗甲状腺抗体相关的复发性流产的
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[摘要] 目的 观察泼尼松对于抗甲状腺抗体相关的复发性流产的临床疗效。 方法 选取2013 年1月～2014 年10月期间我院就诊的抗甲状腺抗体相关的复发性流产患者50例，治疗组28例，予中小剂量泼尼松治疗，检测治疗组治疗前后的抗甲状腺抗体（包括抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体）水平，对照组22例，未给予相应治疗，观察比较治疗组和对照组的妊娠结局。另外将治疗组根据抗甲状腺抗体水平高低分为低水平抗体组和高水平抗体组，对比分析两组的妊娠结局。 结果 治疗组治疗后两种抗甲状腺抗体水平均明显低于治疗前（P
[关键词] 抗甲状腺球蛋白抗体；抗甲状腺过氧化物酶抗体；复发性流产；泼尼松
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0092-03
复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指妊娠妇女连续两次或两次以上发生自然流产，近年来发病率成上升趋势，该类疾病的发病机制复杂[1]。许多原因不明的RSA可能与免疫相关，免疫型RSA是当前的研究热点，除了我们所熟知的抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等免疫性疾病之外，甲状腺功能正常的抗甲状腺抗体（antithyroid antibody，ATA）阳性与RSA的关系也日益受到重视[2-3]。本文选取2013年1月～2014年10月期间就诊于我院的ATA阳性的RSA患者50例，结合其临床资料，探讨中小剂量泼尼松对于ATA相关的复发性流产的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ATA相关的RSA患者定义为：RSA患者出现ATA阳性但甲状腺功能正常，并排除其他常见的导致RSA的因素包括：夫妇一方或双方染色体异常、多囊卵巢、生殖解剖异常、糖尿病、甲状腺功能异常、抗磷脂抗体综合征、抗核抗体阳性、男方异常。选取2013 年1月～2014 年10月期间我院门诊就诊的ATA相关的RSA患者50例，获知情同意后，予以分为两组，28例入治疗组，另22例入对照组。治疗组平均年龄（29.89±5.06）岁，平均流产次数（3.35±1.23）次，平均抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase autoantibody，TPO-Ab）水平（317.80±45.50）IU/mL，平均抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TG-Ab）水平（52.88±5.41）IU/mL；对照组平均年龄（29.23±4.89）岁，平均流产次数（3.16±1.09）次，平均TPO-Ab水平（306.31±39.98）IU/mL，平均TG-Ab水平（57.25±6.12）IU/mL。两组患者在年龄、流产次数、ATA水平等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者治疗前均检测TPO-Ab和TG-Ab水平，治疗组患者均于妊娠前给药，根据ATA水平的高低不同给予10～30 mg/d的泼尼松（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020675，规格：5 mg）口服，每2周复查ATA水平，若ATA水平降低50%以上，则予以泼尼松减量（≤10 mg），并嘱患者备孕，孕后每4周测ATA水平，根据抗体水平高低调整泼尼松剂量（≤15 mg），至妊娠20周。对照组未给予相应治疗，未监测抗体水平，随访妊娠结局。
1.3 观察指标
治疗组治疗前后测TPO-Ab和TG-Ab水平，比较治疗前后TPO-Ab和TG-Ab水平的变化，对比分析治疗组和对照组的活产率。另将治疗组根据ATA水平高低分为低ATA组（孕期TPO-Ab≤100 IU/mL且TG-Ab≤30 IU/mL）和高ATA组（孕期TPO-Ab>100 IU/mL或TG-Ab>30 IU/mL或两者均高），对比分析两组的活产率。
1.4 统计学方法
使用SPSS19.0软件进行统计学分析，ATA水平为计量资料，治疗组治疗前后多个时间点ATA水平的比较行F检验，各组妊娠结局为计数资料，以率表示，其中治疗组和对照组妊娠结局的比较采用χ2检验，而低ATA组和高ATA组妊娠结局的比较采用Fisher确切概率法。P
2 结果
2.1 治疗组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab水平比较
治疗组TPO-Ab水平在治疗前、治疗后2周、孕4周、孕8周及孕12周这5个时间点的方差分析有显著性差异（P
2.2 两组妊娠结局比较
治疗组患者的活产率为67.86%，明显高于对照组的31.82%，差异有统计学意义（P
2.3 低ATA组和高ATA组妊娠结局的比较
治疗组中低ATA组数为18例，活产16例，活产率为88.89%，高ATA组10例，活产3例，活产率为30.00%，采用Fisher确切概率法，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
早在上世纪90年代，国外就有学者提出ATA与不育症、RSA患者之间存在一定的相关性。Macacci等[4]对早期胚胎丢失和ATA关系的研究结果显示，29例早期胚胎丢失的患者（观察组）ATA的阳性率为40.9%，明显高于69例有正常妊娠史的对照人群（对照组）的14.5%。查阅近几年的文献，国外仍有学者不断提出ATA与RSA之间存在一定的相关性[5-8]，认为ATA的存在能增加RSA的发生。近几年，我国也有学者注意到ATA与RSA的相关性，高金瑜等[9]研究100例RSA和100例有正常妊娠史的女性，前者TG-Ab和TPO-Ab的阳性率分别为24%和28%，而后者为4%和6%。近1年不断有文献报道认为ATA和RSA存在相关性[10，11]。Zhong YP等[12]报道在行体外受精过程中，ATA的存在降低了胚胎植入的成功率，且增加了胚胎植入成功后的流产率。本文也就ATA与RSA之间的关系作了相关的研究，结果与上述的研究是相符的。
既然ATA与RSA之间存在相关性，那么针对ATA的治疗在RSA患者中是否有效呢？
Palagiano[7]早在2006年就提出在RSA患者中针对ATA的治疗有希望降低流产率。Kokcu等[5]在报道中也提出在某些不明原因的ATA阳性的RSA患者中，抑制ATA也许能增加该类患者的妊娠成功率。在2012版的妊娠和甲状腺疾病诊治指南中这样提到：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。所以目前对于妊娠合并甲状腺功能正常的ATA阳性的患者，是否治疗以及怎么治疗都还没有形成共识。早在1999年，Reznikoff-Etievant等[13]报道，用泼尼松和阿司匹林治疗ATA阳性者的妊娠成功率为84.9%。近几年国外曾有零星报道静脉丙球、糖皮质激素或硒代甲硫氨酸可能有一定的疗效[14，15]，但未有定论。国内少有相关研究，林其德等报道[16]，若仅ATA阳性，推荐可连续用泼尼松5mg/d直至妊娠20周以上为止。关于ATA阳性导致RSA的具体机制目前也不清楚，推测可能与ATA直接导致胎盘的损害或者与免疫紊乱相关[17，18]。这些与我们常见的风湿免疫病相似，如系统性红斑狼疮等。抑制异常免疫最快速有效的药物便是糖皮质激素，在治疗妊娠合并系统性红斑狼疮患者时，最常用的药物便是泼尼松，泼尼松在FDA的分级属于B级，国内外文献均提及妊娠合并风湿免疫性疾病时，小剂量泼尼松使用是安全的（≤15 mg）[19，20]。基于以上理论基础，本研究采用前述方案：孕前予以中小剂量激素降低抗体浓度，孕期予以小剂量激素维持治疗。
本研究结果显示，中小剂量的泼尼松治疗后，治疗组TPO-Ab和TG-Ab水平均低于治疗前，差异具有统计学意义（P
综上所述，中小剂量的泼尼松治疗ATA相关的RSA疗效显著，能显著降低TPO-Ab和TG-Ab水平，提高活产率，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015-07-21）