试论不稳定型腰椎间盘突出症手术内固定疗效

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【摘要】 目的 讨论不稳定型腰椎间盘突出症行髓核摘除术同时采用椎弓根钉棒系统内固定术与非内固定术疗效比较。方法 对不稳定型腰椎间盘突出症行椎间盘摘除术同时行椎弓根钉棒系统内固定、椎间Cage 植入、植骨融合术与非内固定术术后疗效比较。结果 不稳定型腰椎间盘突出症髓核摘除未行椎弓根钉棒系统内固定、椎间融合术者易发生相应椎间隙椎间盘突出症原有症状改善不佳、复发或腰椎节段不稳定加重。结论 不稳定型腰椎间盘突出症髓核摘除术同时应用椎弓根钉棒系统内固定、椎间Cage植入、植骨融合术将有效提高术后效果。

【关键词】 不稳定型腰椎间盘突出症；钉棒系统；Cage

中年人腰椎间盘突出症发生率较高。保守治疗无效情况下， 腰椎间盘髓核摘除术是有效治疗手段， 可以早期恢复患者正常工作、生活， 提高生活质量。临床应用越来越广泛。但患者术后发生腰部疼痛， 原有症状不缓解、复发或腰椎节段不稳定加重， 尤其对原有腰椎存在病变节段不稳定者。这样要求提高手术质量的同时， 还要减少术后发生症状不缓解、复发等情况发生， 加强腰椎稳定性。本文报告了不稳定腰椎间盘突出症椎间盘摘除术同时应用椎弓根内固定、椎间Cage 植入、植骨融合术所取得的满意疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者共47例， 术前明确腰椎间盘突出症合并突出节段腰椎不稳， 腰椎动力位X 线片示椎体滑移超过4 mm或椎间隙角度相差： ≥5°[1]。其中男20例， 女27例， 年龄41～60岁， 平均48.3岁。均为单节段；L3～4节段3例， L4～5节段20例， L5S1节段24例。病史1～10年， 平均7年， 经保守（如绝对卧床、推拿和按摩、牵引、椎管内皮质类固醇硬膜外注药）治疗无效， 未经手术治疗。所有病例均有腰骶部疼痛、下肢麻木和（或）下肢放散性疼痛。术前行腰椎动力位X线片、腰椎CT、部分行MRI检查， 均存在不同程度病变节段腰椎不稳， 其中左侧25例， 右侧18例， 中间型4例， 伴腰椎管狭窄3例， 侧隐窝狭窄1例。应用内固定者23例， 未应用内固定者24例。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 麻醉和 采用腰硬联合麻醉或气管插管全麻， 血压控制在100/70 mmHg左右。俯卧于脊柱外科手术架。

1. 2. 2 手术切口 后正中切口， 全长6～8 cm， 平均6.7 cm。

1. 2. 3 手术步骤 ①应用内固定者， 沿棘突、椎板剥离椎旁肌至关节突关节外侧， 显露双侧椎板及关节突关节。未行内固定者， 半椎板切除或开窗显露病侧椎板。②行内固定者， “C”型臂X线机下定位， 植入四根椎弓根螺钉， 并健侧固定。③切除半椎板、全椎板或开窗（存在椎管狭窄者半椎板或全椎板切除）， 关节突关节增生明显者， 予以咬除增生部分。④神经剥离子游离神经根及粘连硬膜囊， 神经根拉钩向建侧牵开神经根， 十字切开后纵韧带及纤维环， 应用内固定者以铰刀及刮匙完全切除椎间盘组织（侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝）， 行椎间融合者， 先安装患侧连接棒， 并轻度撑开椎间隙， Cage加关节突植骨或单纯植骨， 后加压固定， 未应用内固定者髓核钳取净髓核组织。⑤放置负压引流管， 关闭切口。

1. 3 术后处理 常规应用抗生素预防感染、应用脱水药物20%甘露醇等， 对神经根明显牵拉者， 适当应用甲基强的松龙3 d， 术后24～48 h拔除引流管， 14 d拆线， 应用内固定者卧床3 d后带腰围支架离床适度活动， 逐渐加强腰背肌功能锻炼， 未应用内固定者至少卧床3周后带腰围支架离床适度活动， 并渐行腰背肌功能锻炼， 3个月后恢复正常活动和工作。分别于术后1个月， 3个月， 6个月， 1年， 2年， 3年， 5年进行随访评价。

1. 4 术后观察指标 患者腰部疼痛、下肢麻木、疼痛症状改善情况， 腰椎节段不稳定程度， 病变椎体边缘增生程度。

2 结果

本组47例患者， 行内固定者， 手术时间为60～100 min， 平均为75 min， 术中出血量为150～500 ml， 平均280 ml；未行内固定者， 手术时间为40～90 min， 平均为60 min， 术中出血量为100～400 ml， 平均230 ml。本组全部病例获获得随访， 采用X线片检查， 必要时行腰椎CT或MRI进一步检查。随访24～60个月， 平均随访38个月。行内固定者， 术后无任何症状， 正常工作、生活， 椎间高度无丢失， 植骨完全融合， 无内固定松动、断裂等情况发生；未应用内固定者发生腰部疼痛未完全缓解6例， 再发12例， 下肢疼痛或麻木未完全缓解3例， 再发15例， 腰疼合并下肢症状再发者10例， 均有不同程度腰椎节段不稳加重， 病变椎体边缘增生程度明显增加，其中腰椎间盘突出复发者7例。其中15例再次行手术椎间融合内固定后， 症状得以改善。复发者经腰椎CT或MRI检查， 前方硬膜囊均有不同程度受压， 黄韧带增厚， 两例发生椎间小关节炎性改变。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症手术治疗是最常用的方法， 虽有开放及微创手术， 但无论哪种手术， 都要尽量达到效果满意。经统计手术后仍有10%～30% 的患者症状缓解不明显， 而腰椎不稳是其中的一个最重要原因[2]。对于脊柱不稳定性， 脊柱融合术是治疗此病的有效方法， 可靠的脊柱融合可使病变的节段达到即刻稳定， 从而缓解症状[3]。

应用内固定者， 虽然产生了椎弓根螺钉打出椎体及椎弓根外的危险， 术后有发生断钉及植入物脱出的可能， 但术前详细阅读腰椎影像检查， 术中仔细操作， 发生以上并发症的可能会明显降低或完全避免。术中植入Cage或植骨可以保证椎间高度不丢失， 避免了椎间隙变窄、韧带松弛对硬膜囊的进一步压迫， 维持椎管容量不变小， 椎间孔、侧隐窝不进一步狭窄， 防止神经根进一步受到卡压， 小关节压力无明显增高， 避免了小关节炎发生几率， 钉棒固定使腰椎间盘突出症术后椎间得到即刻稳定， 维持椎间隙的高度。明显提高患者术后生活质量。未应用内固定者， 虽然节省术时、出血少， 术后原有正常纤维环及髓核组织因腰椎不稳， 进一步变性， 突入椎管， 引起椎间盘突出症状复发。摘除髓核后， 椎间隙变窄， 韧带松弛向向椎管内突出， 使椎管容量变小， 压迫脊髓硬膜囊， 再次发生腰椎间盘突出症状。椎间不稳定， 致椎体缘骨质明显增生， 产生疼痛， 或造成神经根受到卡压。

总之， 未应用椎弓根内固定脊柱融合者虽然避免了术中的一些危险及术后相应并发症， 但术后效果不佳。应用椎弓根内固定脊柱融合可明显增加术后效果， 在术中仔细操作， 术后定期随访， 便可减少上述并发症， 或及时发现， 予以处置。对于提高患者生活质量， 腰椎间盘摘除术同时行椎弓根内固定脊柱融合术疗效显著。

参考文献

[1] 左文山，谢 跃，田纪伟.GSS 内固定加植骨融合治疗合并腰椎不稳的复发性腰椎间盘突出症.重庆医学， 2010 ，39（24）：811-813.

[2] 饶珍保.腰椎间盘突出症术后症状复发原因分析及康复治疗. 中国康复医学， 2006（21）：337.

[3] 景元海，杨小玉，赵丛然.椎间打压植骨治疗老年腰椎不稳定性疾病.中国老年学杂志， 2007（27）：1693-1694.