经内镜金属钛夹在上消化道出血中的应用

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【摘要】目的 观察应用金属钛夹治疗上消化道出血的效果。方法 内镜下探查出血部位，插入钛夹置放操作器，对25例上消化道出血病人进行钛夹止血操作。结果 25例急性出血病人经内镜下钛夹止血治疗，分别置放钛夹1-4枚后，均成功止血(100％)。结论 在急性非静脉曲张性上消化道出血病例中，选择内镜下置放金属钛夹止血治疗，效果确切，优势明显，临床应予推广。

【关键词】内镜 静脉曲张 钛夹 出血

中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-080-02

【Abstract】Objective To observe the therapeutic effect of upper gastrointestinal bleeding by metal clips. Methods Exploring the bleeding location by endoscope, insert metal clips and put the manipulator, then stop bleeding of 25 patients by metal clips. Results After put 1-4 metal clips, all bleeding of 25 patients were successfully stopped. ConclusionIn patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, it is effective to stop bleeding by using metal clips, this method is worth being popularized in clinical.

【Key Words】endoscope varicosemetal clips bleeding

上消化道出血常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高。随着内镜技术的不断发展，内镜止血已成为目前上消化道出血治疗的首选方法，既能作出正确的定位和定性诊断。又可在内镜直视下进行止血治疗。在多种止血方法中，利用金属夹进行止血治疗。简单方便，快速有效。对于非静脉曲张性上消化道出血，止血效果尤为显著。现介绍我院就应用(Clip HX一610―135 OLYMPUS)金属钛夹治疗25例非静脉曲张性上消化道急性出血有关情况。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2010年l2月住院治疗期间经内镜应用金属钛夹止血的上消化道出血患者25例，其中，男18例，女7例，年龄25～78岁，平均56岁，临床表现为呕血、黑便、暗红色血便、血压下降等低血容量症状，经输血、补液、止血等药物治疗未能控制或已经控制。上述患者在24-72h内行内镜检查时发现有活动性出血或血管。出血原因包括胃角溃疡出血6例，胃窦溃疡出血5例，十二指肠球部溃疡出血8例，胃癌出血3例，胃肠吻合口出血2例，鞍部溃疡出血1例，均除外静脉曲张破裂所致出血。

1.2 仪器设备 选用日本Olympus GIF-XQ240、260型电子胃镜， Olympus HX600-135型金属钛夹及HX-5LR-l型钛夹推送器。

1.3 操作步骤 内镜直视下发现病灶后，经内镜活检道插入钛夹推送器并伸出钛夹，对准出血病灶两侧轻轻按上并稍加压力，收紧继而离断钛夹，钛夹即将整根血管连同附近组织紧箍，截断血管。每例患者使用钛夹1-4枚，平均2.2枚。观察3～10min，确认完全止血结束治疗。经过1～4周，金属钛夹局部形成肉芽肿后自然脱落。经消化道自行排出。其间应嘱患者注意饮食及排便情况。

2 结果

25例上消化道出血患者经内镜金属钛夹止血治疗，所有病例均获得立刻止血（100%）。止血大于72h 24例，小于72h 1例，1例出血原因为胃癌所形成的癌性溃疡较深，钳夹过浅，溃疡面多为坏死组织，缺乏支撑组织而再次出血。后行外科手术。6例胃角溃疡患者，其中1例为喷射性出血，5例为渗血，平均留置2.4枚钛夹均成功止血。8例十二指肠球部溃疡患者，其中2例为喷射性出血，6例为渗血，平均留置2.0枚钛夹均成功止血。其他11例上消化道出血患者均为渗血，平均留置1.9枚钛夹均成功止血。

3 讨论

上消化道出血在临床上常见，止血方法多种多样，内镜治疗除了喷洒止血药、黏膜下注射、电凝、热探头、激光、微波、氩气刀、套扎、硬化剂等止血外，目前国内外经内镜应用金属钛夹止血治疗已成为内镜下治疗上消化道出血的首选方法。因其作用直接，效果确切，已成为一种临床常用手段。本组25例上消化道出血患者平均使用2.2枚钛夹，无相关并发症，即时止血率100％，止血后再发出血率4%，与陆华生等[1]治疗48例急性消化道出血和柏健鹰等[2]52例急性非静脉曲张性上消化道出血的即时止血率(100％)相仿，高于张宝阳等[3]经内镜金属钛夹治疗61例消化道出血的即时止血率(88.53％)。

临床实践表明，应用金属钛夹治疗消化道出血需要注意以下几个方面：（1）明确适应症。内镜下应用金属夹治疗消化道出血，其机理与外科血管缝合或结扎相同。主要适用于血管直径小于2-3mm的病灶出血。另外，消化道息肉、内镜切除后的出血治疗、溃疡渗血、喷血和可见血管亦是其适应证[4]。对大直径的动脉性出血，大穿孔出血及弥漫性黏膜出血等不宜使用。本研究有2例患者为喷射性出血，8例患者为血管破溃出血，14例患者为溃疡渗血，选用钛夹治疗后效果非常理想。（2）术前准备非常重要。术前洗胃或清洁肠道极为重要，以保证视野清晰，充分暴露出血病灶。本研究对5例以急性呕血为首发症状的患者均在术前进行了洗胃，术中对出血部位得以准确定位。（3）治疗前金属钛夹操作器及钳夹后钛夹与操作器离断装置在体外做预试验，避免术中出现故障；（4）寻找并确定适宜的钳夹部位。理想位置应是出血血管两侧有较完整的支撑组织，张开的钛夹把出血血管置于中央，钛夹两端叉口按压在支撑组织上稍用力，收紧钛夹，离断钛夹后出血一般立即停止。本研究中一例胃癌出血患者由于组织腐烂、脆弱，钛夹不能把出血血管和周围组织一起牢固结扎而失败。夹子与出血区域应有有效的接触角度，最佳角度是夹与靶角度为90°，若夹子与出血区域的角度小于45°，使夹子深度仅在组织的表面，容易引起脱落，而再次出血[5]。如仍有出血或为增加可靠性，可以适当增加钛夹数量，钳夹位置与首枚钛夹平行或交叉。（5）病灶位置特殊或局部空间过小，钛夹难以调整到有效接触角度，容易出现盲夹情况，本研究中1例十二指肠球部溃疡由于球腔严重变形，出血视野暴露不完全，钛夹张开也不完全，钳夹三枚钛夹后术后并无再出血情况。但是这种情况联合应用黏膜下注射1：10 000肾上腺素可以提高止血成功率。（6）与其他止血方法联合应用，效果更佳。对于视野欠清晰者，放置钛夹前。可以病灶表面喷洒或基底部注射止血剂。与氩离子血浆凝固术(APC)联用也作为一种有效的尝试。

值得一提的是，做好止血过程中的护理工作是是内镜下金属钛夹止血治疗成功的基础和保障。我们在临床实践中的具体做法为：术前向患者介绍疾病的相关知识，检查器械的性能；术中指导患者配合治疗，熟练配合术着行钛夹止血，术后密切观察患者病情，指导患者合理饮食，观察钛夹脱落情况，并对患者进行健康教育。

总之，金属钛夹止血具有迅速、准确、创伤小、并发症少等优点，可减少患者的住院时间和费用，有着肯定的临床应用价值，特别是即时止血率可达100％，值得在临床进一步推广使用。

参考文献

[1] 陆华生，钱俊波，陈天敏，等.金属钛夹治疗急性消化道出血48例报告[J].中国内镜杂志，2004，10(9)：84-85.

[2] 柏健鹰，王沂芹，郭红，等.金属钛夹治疗急性非静脉曲张性上消化道出血[J].局解手术学杂志，2008，17(1)：6-7.

[3] 张宝阳，蔡旭华，李伟平.经内镜金属钛夹在消化道出血中的应用[J].浙江医学，2010，32(6)：897-898.

[4] 潘启龙.内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].江西医药，2008，43(3)：213-214.

[5] 莫翠毅.金属钛夹与肾上腺素盐水注射治疗消化性溃疡出血的疗效对照观察[J].现代消化及介入诊疗，2010，15 (4)：259-260.