主动脉弓中断纠治手术的体外循环

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作者：黄惠民，明，陈虹，王伟，张蔚，付维定

【关键词】 ,主动脉弓中断

摘要：目的 总结主动脉弓中断手术的体外循环技术和特点；方法 10例主动脉弓中断患儿施行修补手术，分别采用了深低温停循环、深低温低流量和常温体外循环；结果10例患儿全部成活，术后恢复良好。结论 深低温低流量灌注或深低温停循环，是修补主动脉弓中断畸形的较为理想的体外循环方法。

关键词：主动脉弓中断；体外循环； 深低温

Cardiopulmonary Bypass in Surgery for Interrupted Aortic Arch (10 cases report)

Abstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) in surgery for interrupted aortic arch. METHODS 10 cases with interrupted aortic arch were operated with 3 different CPB methods: profound hypothermia with circulatory arrest, profound hypothermia with low flow rate and normothermia CPB. RESULTS All were alive and without severe complications. CONCLUSION Profound hypothermia with low flow rate and profound hypothermia with circulatory arrest are the preferred methods of CPB for the surgery of interrupted aortic arch.

Key words：Interrupted aortic arch，Cardiopulmonary bypass， Profound hypothermia

主动脉弓中断（IAA）是一种少见的先天性心血管畸形［1-3］，自1999年10月至2003年9月上海儿童医学中心共作了11例IAA纠治手术，占同期心脏手术数量的0.27 %。除了其中1例同时伴有第五对狭窄主动脉弓残存的患儿，在非体外循环方法下，直接用Goretex管道连接降主动脉与主动脉弓部外，其余10例均在体外循环下作了一期根治术。现将此10例手术的体外循环方法介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

共10例患儿，年龄4月~9岁，其中小于1岁3例，1~3岁3例，大于3岁4例；体重6~31kg，其中10kg以下6例，10~15kg 3例，大于15kg1例。10例患儿均经心脏超声、心导管检查和心血管造影确诊，除主动脉弓中断外，同时都还伴有其他畸形，最多见的为室间隔缺损（VSD）和动脉导管未闭（PDA），并且大都有不同程度的肺动脉高压（见表1）。表1 10例主动脉弓中断患者的临床资料（略） 注：IAA：主动脉弓中断；VSD：室间隔缺损； PDA：动脉导管未闭；PH：肺动脉高压

1.2 体外循环方法

10例患儿中，4例采用深低温暂停循环灌注方法，5例采用深低温低流量灌注，1例采用常温体外循环。

1.2.1深低温停循环

正中进胸，升主动脉和肺总动脉分别插管，用“Y”接头相连，右房插管，阻断左、右肺动脉后，建立体外循环并转流降温，此时血液经过升主动脉插管灌注心、脑和上肢血管，同时经过肺总动脉插管经PDA至降主动脉灌注下身区域。降温至肛温18~20℃后停止体外循环，拔除肺总动脉插管，去除左、右肺动脉控制带，阻断升主动脉，灌注心肌保护液。在停循环下离断PDA，近端缝闭，远端与升主动脉作端-侧缝合。缝合完毕后上、下腔静脉插管，重新建立体外循环，阻断上、下腔静脉，切开肺总动脉，经肺动脉切口修补VSD。然后转流升温,左心排气后开放主动脉。

在停循环期间分别阻断头臂血管。总转流时间（67.7±18.0）min，主动脉阻断时间（62.7±15.3）

1.2.2深低温低流量

正中切口进胸，升主动脉及肺总动脉分别插管，用“Y”接头相连，上下腔静脉插管，阻断左、右肺动脉，建立体外循环并降温，此时血液经过升主动脉插管灌注心、脑和上肢血管，同时经过肺总动脉插管经PDA至降主动脉。降温至20~22℃后，钳夹并拔除肺总动脉灌注管，去除左、右肺动脉控制带，阻断降主动脉，降低流量至30ml/(kg・min)，离断PDA，近端缝闭，远端与升主动脉做端-侧吻合（1例伴有迷走右锁骨下动脉而无PDA的患者，将降主动脉与左颈总动脉作端侧缝合）。IAA修补完毕后恢复降主动脉灌注，增加流量，同时阻断主动脉根部和上、下腔静脉并灌注心肌保护液，切开肺总动脉，经肺动脉切口修补VSD。最后开放升主动脉和上、下腔静脉并转流升温。体外循环时间（119.8±48.6）min，主动脉阻断时间（54.5±17.9）min，降主动脉阻断时间（45.2±13.6）min。

1.2.3常温体外循环

1例9岁伴有第5对狭窄主动脉弓残存的患者采用了常温体外循环方法。正中切口进胸，升主动脉、上下腔静脉插管后建立体外循环，钳夹狭窄的残存主动脉弓两端，纵行剖开后，用Gore-Tex补片扩大，转流时间58min，降主动脉阻断时间31min，降主动脉阻断时流量降至30ml/（kg・min）。

2 结果

10例患儿的手术均顺利，体外循环过程平稳。主动脉开放后全部自动复跳，其中9例停体外循环后为窦性心律，另1例停机后因出现Ⅲ度传导阻滞而重新恢复体外循环，阻断主动脉，拆去VSD补片后下缘5针后改为超越缝合，术后恢复窦性心律。1例患儿术后3天撤离呼吸机后，因并发肺部感染出现呼吸困难而再次插管，1例患儿术后因低心排、尿少、血钾高而进行了3天腹膜透析，其余患儿均恢复顺利，无严重并发症。全部患儿均成活，呼吸机使用时间8h~8d，重症监护时间4~12d。

3 讨论

主动脉弓中断手术的体外循环与其他先心病手术体外循环有一个很大的不同点，即在作中断主动脉弓的纠治（降主动脉与升主动脉连接）时，需阻断降主动脉，此时降主动脉灌注区域无血流［3，4］。早年采用的手术方法与现在不同，一般均通过两个切口分步进行，首先采用右侧位，作左前外侧切口，在非体外循环下切断PDA，近端缝闭，远端与主动脉弓作端-侧吻合，完成IAA的纠治，然后再正中进胸，建立常规低温体外循环，在体外循环下纠治VSD等其他心内畸形［5］。此种方法操作烦琐，也不太安全，如降主动脉在常温下阻断时间过长，会造成术后脊髓和肾脏等缺血性损伤，现在已基本弃用。

本文10个病例，除1例9岁伴有第5对狭窄主动脉弓残存而无PDA的患儿，采用了常温体外循环外，其余9例均在深低温停循环或深低温低流量体外循环下进行IAA的纠治。因IAA患者的解剖特点，采用深低温停循环或深低温低流量方法，与其他先心病手术的同一类体外循环方法在技术上不尽相同，主要有下列几个特点：

3.1无论采用深低温停循环还是深低温低流量，都必须进行升主动脉和肺总动脉联合插管，用三通与动脉泵输出管道相连，转流降温时通过两根插管分别灌注上半身和下半身区域，达到均衡降温的目的。在肺总动脉灌注时，应当阻断左、右肺动脉，以防止灌注血大量进入肺小血管引起“灌注肺”的不良后果。

3.2如采用深低温低流量方法，当温度降低到22~25℃左右时，即可钳夹并拔去肺总动脉。由于此时单根升主动脉插管只灌注心、脑和上肢区域，因此应将流量降至一般含义的低流量以下，维持20~30ml/（kg・min）即可，以防脑的过高流量灌注引起脑部并发症。在完成了降主动脉与升主动脉的缝合后，即可开放降主动脉，恢复正常的全身灌注，此时流量应当及时增加，以免微循环灌注不足造成酸中毒。

3.3一般情况下，在进行降主动脉与升主动脉缝合操作时，不宜阻断升主动脉，以保持冠状血管的正常灌注。只是在完成了IAA修补后才阻断升主动脉，继续进行心内其他畸形如VSD的修补，这样可以最大限度地减少主动脉阻断和心脏缺血的时间［4,5］。

3.4如采用深低温停循环方法，在停循环切开升主动脉进行IAA修补时，必须阻断头臂血管，以防止脑部气栓［4］。其次，在完成IAA修补后，应当及时重新建立体外循环，在体外循环下继续完成VSD等心内畸形的修补，这样可以缩短停循环的时间，减少因停循环而造成的脑并发症。

IAA是一种复杂的先天性心血管畸形，纠治比较困难。采用深低温停循环和深低温低流量灌注是值得推荐的体外循环方式。我们一般在年龄较大的患儿采用深低温低流量的方法，而年龄较小、体重较轻的患儿，因操作困难常常采用深低温停循环的方法。如本组5例采用深低温低流量灌注的患儿，年龄均在1岁以上，而4例采用深低温停循环的患儿中，有3例年龄在1岁以下。

本组1例9岁患儿，伴有第5对狭窄主动脉弓残存而无PDA，采用了常温体外循环。在阻断降主动脉后，平行循环下修补IAA，此时下半身无血流灌注。如手术者操作熟练，患儿年龄较大，估计修补所需时间较短，能确保下身缺血时间控制在安全范围内，应是可行的，否则建议采用低温体外循环，这样较为安全。

参考文献：

［1］Zurakowski D, Mayer JE, del Nido，et al. Repair of the truncal valve and associated interrupted arch in neonates with truncus arteriosus［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000,119:508-514.

［2］Watanabe T, Tajima K, Sakai Y, et al. Everting closure for interrupted aortic arch, ventricular septal defect, and severe subaortic stenosis［J］. Thorac Cardiovasc Surg, 1998,46:33-36.

［3］Hata H, Shiono M, Sezai Y, et al. One-stage repair of interrupted aortic arch and aortopulmonary window［J］. Ann Thorac Surg, 1998 Mar;65:829-831.

［4］Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, et al. Cardiac surgery of the neonate and infant［M］. 1st ed, Philadelphia, Saunders, 1994,353-362.

［5］Jonas RA, Elliott MJ. Cardiopulmonary bypass in neonates, infants and young children［M］. 1st ed, Oxford, Butterworth-Heinmann, 1994,138-139.