黄连温胆汤在老年患者中的应用体会

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作者：李求兵,田心,陈钢,杨学青

【关键词】 黄连温胆汤；血管性痴呆；反流性食管炎；抑郁症；急性脑血管病

温胆汤出自孙思邈《备急千金要方》“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方：半夏、竹茹、枳实各二两,橘皮三两、生姜四两,甘草一两”,宋代陈无择《三因极一病证方论》中温胆汤用《千金》原方加茯苓、大枣,生姜则由原来的四两减为五片,指证为“气郁生涎(痰),变生诸证”[1]。黄连温胆汤由《三因极一病证方论》温胆汤加减变化而来,如偏寒者加大生姜、陈皮用量；偏热者可加芩、连,单加黄连则名“黄连温胆汤”[2]。笔者在临床上对多种老年患者属痰热内蕴者的病证,运用黄连温胆汤治疗,取效良好,现介绍如下。

1 血管性痴呆

案例1：患者,男,65岁,2007年3月5日初诊。主诉突发记忆力减退2周。证见近期、远期记忆力均明显减退,计算力、注意力、定向力全面减退,烦躁,嗜睡,大便干燥,舌质黯红,舌苔厚腻黄白相间,脉弦滑。神经系统检查示：不全感觉性失语。头颅ct检查提示“左侧颞叶梗死,梗死后出血”。简易智能状态检查表(mmse)11分。证属痰热内蕴,上蒙清窍,瘀血内阻,脑络痹阻,致神机失用,痴呆遂生。治宜清热化痰、活血化瘀、醒脑开窍。方用黄连温胆汤加味：黄连9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,胆南星10 g,丹参30 g,川芎15 g,生大黄9 g。每日1剂,水煎服。二诊：服药7剂后,患者烦躁、嗜睡改善,舌苔厚腻减轻,大便正常,上方去大黄,加桃仁10 g、红花10 g,续服30剂。三诊：患者记忆、计算等认知功能明显改善,语言功能改善,mmse 17分,舌苔薄黄腻、剥脱,痰热渐轻,二诊方去胆南星,加潼白蒺藜各15 g、益智仁30 g,滋补肝肾,标本同治,再服60剂。四诊：患者认知功能进一步改善,mmse 23分,生活自理,汤药停服,进行认知功能训练。

按：《石室秘录》指出：“痰气最盛,呆气最深”,并认为“治呆无奇法,治痰即治呆也”。该患者形体肥胖,乃多痰多湿之体,又嗜好烟酒日久,损伤脾胃,酿湿生痰,内蕴化热,痰蒙清窍,或痰瘀互结,脑络痹阻,而致痴呆发生。病初以痰热瘀血邪实为主,故以黄连温胆汤合菖蒲郁金汤以清热化痰、醒脑开窍；加生大黄通腑泻热以助化痰；丹参、川芎活血化瘀。痴呆为本虚标实之证,本为肾精气血亏虚、实为痰瘀痹阻,老年人具有脏腑功能逐渐衰退的特点,因此,治疗过程中要根据症状、舌、脉的变化,加入健脾和胃、滋补肝肾之品,标本同治,不可一味克伐伤正。

2 反流性食管炎

案例2：患者,男,78岁,2005年11月10日初诊。主诉胸闷、胸痛反复发作1年。证见胸闷,胸骨后烧灼样疼痛,夜间较重,伴反酸、烧心、上腹痞满,进食后上腹胀满更甚,口苦,大便干燥,舌质淡黯,苔黄腻,脉弦滑。胃镜检查提示：反流性食管炎、食管裂孔疝。经常服“奥美拉唑”、“吗丁啉”治疗,服药后症状减轻或消失,停药后随即又发作。证属痰热中阻,中焦气机不利,升降失司。治宜清热化痰、健脾和胃、升降气机。方用黄连温胆汤合乌贝散加减：黄连9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,乌贼骨15 g,浙贝母10 g,紫苏梗10 g,木香9 g,吴茱萸3 g,全瓜蒌15 g,丹参30 g。每日1剂,水煎服。二诊：服药7剂后,患者胸闷、胸痛、反酸、烧心、上腹痞满、口苦、大便干燥等诸症减轻,效不更方,原方续服14剂。三诊：胸闷、胸痛、反酸、烧心、上腹痞满等主要症状消失,仍感进食后上腹部胀满。予香砂六君子汤加减健脾和胃,从本调治,3个月后复诊,未有明显发作。

按：反流性食管炎属中医“痞满”、“胸痹”等范畴。患者高龄多病,脏腑功能逐渐衰退,脾胃虚弱,运化失司,痰湿内生,久则蕴而化热,痰热中阻,中焦气机不利,升降失司,而致痞满、胸闷诸症的发生。黄连温胆汤清化痰热,黄连配吴茱萸辛开苦降；瓜蒌贝母散、乌贝散清热化痰、制酸止痛。诸药合用,使脾胃得以健运、痰热得以清化、气机得以升降,故取效良好。

3 抑郁症

案例3：患者,女,69岁,2006年12月14日初诊。患者6个月前配偶去世,子女因工作只能偶尔陪伴,经常独自在家,此后子女发现患者反应迟钝、情绪低落、语言减少,认为患“痴呆”来诊。证见情绪低落,缺乏兴趣,自觉反应迟钝,话少声低,应答缓慢,时有心烦胸闷,失眠,口苦,大便干燥,舌质淡红、有瘀斑,苔白腻微黄,脉滑。查：头颅mri正常,mmse 27分,抑郁症评估表(sds)积分47分。诊断为“抑郁症”。中医辨证属痰热中阻,气滞血瘀。治宜清热化痰、理气活血。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减：黄连9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,柴胡10 g,白芍15 g,赤芍15 g,香附10 g,川芎10 g,全瓜蒌15 g,丹参15 g。每日1剂,水煎服。服药7剂,并嘱患者多与家人及社区老人交流,做一些自己感兴趣的事情。二诊：心烦胸闷、失眠、口苦、大便干燥等症状改善,原方续服28剂。三诊：情绪改善,语言增多,对答如常,sds积分36分,改用逍遥散善后,疏肝理气、健脾和胃。

按：患者有明确的生活事件诱因,有情绪低落、反应迟钝等抑郁症的主症,结合抑郁症评估表,可诊断为抑郁症。抑郁症属中医“郁病”范畴,由精神因素引起,以气机郁滞为基本病变。在气郁的基础上继发其它郁滞,则出现相应的症状,如血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁等。该患者因情志所伤,肝失疏泄,乘脾犯胃,脾失健运,胃失和降,痰湿内生,蕴而化热,痰火扰心或上扰清窍,且气机郁滞,疏泄失常,遂致情绪低落、缺乏兴趣、反应迟钝、话少声低、应答缓慢等抑郁表现。患者有心烦、口苦、大便干燥、舌苔白腻微黄、脉滑等痰热之象,故以黄连温胆汤清热化痰、健脾和胃,黄连清热泻火以泻心经实火见长；合柴胡疏肝散疏肝理气,使痰热清化,气机条达,再配合心理疏导,故能获得迅速解郁的效果。

4 急性脑血管疾病

案例4：患者,女,75岁,2006年12月18日初诊。以突发意识不清1 d入院诊治。证见意识模糊不清,伴言语蹇涩,右侧肢体乏力,头痛,烦躁,恶心,便秘,舌质黯红,舌苔黄腻,脉弦滑。查：嗜睡,不全混合性失语,右上、下肢肌力ⅲ级,右侧巴彬斯基征阳性。头颅ct检查提示：左颞、顶叶脑出血。中医诊断：中风(中脏腑),证为痰热内蕴,上扰清窍,闭阻经络。治宜清热化痰、开窍醒神。方选黄连温胆汤合菖蒲郁金汤加减：黄连9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,远志10 g,胆南星10 g,丹参30 g,川芎15 g,赤芍15 g,生大黄9 g。每日1剂,水煎服。配合用甘露醇脱水控制脑水肿。治疗1周,神志转清,头痛、烦躁、恶心症状消失,腑气通畅,大便每日2～3次。原方去大黄续服并配合语言、肢体功能锻炼。治疗2周,病情明显改善,神志清晰,语言、肢体功能明显好转,舌质黯红,苔少剥落,属痰热渐清,阴液亏损,上方去黄连、胆南星、枳实,加潼蒺藜、白蒺藜、怀牛膝、白芍、生地黄滋阴潜阳、平肝熄风。治疗2周,右上、下肢肌力恢复至ⅳ～ⅴ级,语言基本恢复正常,复查头颅ct示血肿吸收,痊愈出院。

按：虚、火、风、痰、瘀是导致中风主要病因,在诸病理因素中,虚是致病之本,而痰与其它因素间夹为病最多,形成风痰、痰热、痰火、痰瘀、气虚痰阻,共同致病,因此,痰是中风病致病一个重要因素。该患者嗜食肥甘厚味,损伤脾胃而致痰湿内蕴,痰邪郁久化热,火性上炎,夹痰上扰,闭阻经络致半身不遂；痰热上扰清空,闭阻清窍则见神昏、舌强言蹇或不语等症。对于出血性中风,西医内科治疗进展不多,其优势在于神经外科手术方法的不断进步,而中西医结合治疗具有较好的效果。综观脉症,患者烦躁、便秘、舌红、苔黄腻、脉弦滑,均系痰热之象,故以黄连温胆汤清化痰热为主,合菖蒲郁金汤化痰开窍；黄连清心火以助开窍；加生大黄通腑泻火以助醒神；离经之血为瘀血,配丹参、川芎、赤芍活血化瘀有助血肿吸收。由于中风病以虚为本,老年人脏腑功能已弱,而黄连苦寒、大黄峻猛,急性期虽以祛邪治标为主,但邪势减后要注意扶正,标本兼治。

5 体会

黄连温胆汤由温胆汤加黄连而成,温胆汤所治之中心病证在于“痰”。《成方便读》指出：“胆为甲木,其象为春,今胆虚即不能遂其生长发成之令,于是土得木者因木郁而不达矣。土不达则痰易生,痰为百病之母,所虚之处即受邪之处。”黄连清热泻火以泻心经实火见长,温胆汤加用黄连清心除烦,对神志、精神类病证尤为有效。“异病同治”是中医辨证施治的具体体现,笔者在临床上还经常应用黄连温胆汤治疗眩晕、胸痹、癫痫、失眠、多寐、胃脘痛等多种病证,取效良好。运用本方的关键在于抓住心烦口苦、便干便秘、舌苔黄腻及脉弦、滑或略数的证治要点和痰热内扰这一核心病机,化裁应用。

【参考文献】

[1] 陈 言.三因极一病证方论[m].上海：上海古籍出版社,1991.293.

[2] 韩 娟.温胆汤方证治溯源[j].河北中医,2005,27(10)：786－787.