鼻内镜辅助手术治疗上颌窦癌35例临床分析

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[摘要]　目的　探讨鼻内镜辅助手术治疗上颌窦癌的疗效及可行性分析。　方法　回顾分析近年来本院手术治疗的35例上颌窦癌患者的临床资料，将患者分为常规综合组和鼻内镜综合组。常规综合组采取传统手术方式治疗，鼻内镜综合组采用鼻内镜辅助手术治疗，两组术后均接受6MV-X线放射治疗（60～70）Gy/（30～35）F/（6～7）W。观察两组患者手术临床疗效，并进行鼻内镜辅助手术可行性分析。　结果　鼻内镜综合组3、5年生存率分别为70.6%（12/17）、56.3%（9/16），优于常规综合组的52.9%（9/17）、37.5%（6/16），差异有统计学意义（P　＜　0.05）。鼻内镜综合组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为100.0%、50.0%、25.0%，高于常规综合组的60.0%、42.9%、0.0%；本组Ⅳ期患者5年生存率远小于Ⅱ、Ⅲ期患者；差异均有统计学意义（P　＜　0.05）。　结论　鼻内镜辅助手术可以彻底切除上颌窦癌，具有创伤小和避免面容损毁的特点，相比传统手术疗效和预后均有明显提高，并能提高患者生存质量。

[关键词]　鼻内镜手术；上颌窦癌；术后放疗；临床疗效

[中图分类号]　R739.8 [文献标识码]　A [文章编号]　1674-4721（2012）12（a）-0042-03

鼻内镜配置有高分辨、可变换视角的Hopkins内镜，能够使鼻腔、鼻窦及更深部位的鼻窦手术在直视下进行，对于手术中一些凹陷和裂隙内的病灶清理比较有利，还可以使鼻窦保持通气，有助于引流功能的恢复，主要用来治疗鼻窦炎和鼻息肉等，随着鼻内镜在国内的运用和技术的发展，其治疗涉及的领域也越来越广泛，包括耳鼻喉-头颈外科诸多领域[1]。鼻内镜手术治疗在直视下操作，对正常组织损伤较小，手术出血量少，从而能够减少并发症的发生[2]。本文通过采用鼻内镜手术方式对17例上颌窦癌患者进行辅助治疗，并于术后进行放射治疗，取得满意疗效，现总结如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本科2000年1月～2007年5月收治的35例上颌窦癌患者作为研究对象，对患者临床资料及病历进行回顾性分析。患者通过临床体征、超声检查和增强CT诊断确诊，并于术后病理检查证实，全部患者均为鳞状细胞癌；已经排除晚期（不适宜手术）患者。患者临床表现主要包括：面部肿胀麻木12例次，鼻腔脓涕带血5例次，鼻塞13例次，面部疼痛2例次，牙痛2例次，眼球突出、复视1例次；其中有4例由内翻性状瘤恶变引起。将符合研究要求的患者按意愿及随机方式，分为常规综合组和鼻内镜综合组。常规综合组患者18例，其中，男性14例，女性4例；年龄32～72岁，平均（47.4±7.3）岁；根据上颌窦癌TMN（AJCC2002标准）分期[3]：Ⅱ期5例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例；高分化鳞癌11例，中分化鳞癌4例，低分化鳞癌3例。鼻内镜综合组患者17例，其中，男性13例，女性4例；年龄32～73岁，平均（48.1±7.5）岁；TMN分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；高分化鳞癌10例，中分化鳞癌4例，低分化鳞癌3例。两组患者基本资料及病情对比差异无统计学意义（P　＞　0.05）。

1.2　治疗方法

常规综合组18例患者采取常规手术治疗，术后进行放射治疗配合。常规手术主要是根据CT影像对侵犯部位上颌骨进行全部或部分的切除，同时对相关破坏组织进行清理。

鼻内镜综合组17例患者采用鼻内镜辅助手术治疗，术后进行放射治疗配合。具体治疗方法：（1）手术前先对患者进行全麻和插管等准备工作。（2）准备工作完成后在鼻内镜直视下采取鼻内径路，对鼻腔外侧进行壁切除术（切除于钩突部位始，顺序将下鼻甲、上颌窦内侧壁切除，一直向下切至鼻底）；术中进行观察，如果发现肿瘤已经对上颌窦内侧壁侵入，则须同时切除，以便上颌窦内肿瘤完全暴露；如果筛窦被侵及，则同步行筛窦切除术。（3）鼻内径路完成之后采取柯-陆氏进路术式行鼻外径路，首先将唇龈沟切口进行延长，分离面部的皮瓣，将上颌窦前壁暴露出来，对患处前壁进行开窗或直接切除，此时在内镜直视下对肿瘤进行完全切除，将上颌窦内黏膜全部清除后仔细观察，根据肿瘤骨质破坏程度和情况，将病灶周围的骨质清理掉，将病灶周围组织切除清理完成后，可对唇龈沟切口进行缝合，采用鼻腔内填塞碘仿纱条的方式来压迫止血，注意切口部位的消毒。

全部患者均于术后接受6MV-X线放射治疗（60-70）Gy/（30-35）F/（6-7）W。

1.3　观察指标

根据患者病历及临床资料进行回顾性分析以及对患者进行跟踪访问，统计手术后复发和转移情况；统计3、5年患者生存情况；根据患者预后情况，分析手术方式及TMN分期对预后的影响。

1.4　统计学分析

采用统计学软件SPSS　13.0对统计数据进行分析处理，采用t或χ2检验，P　＜　0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　患者复发、转移和生存率统计

患者复发、转移情况和生存率统计分析见表1，鼻内镜综合组3、5年生存率分别为70.6%（12/17）、56.3%（9/16），优于常规综合组的52.9%（9/17）、37.5%（6/16），差异有统计学意义（P　＜　0.05）。常规综合组失访2例（2年4个月和3年6个月）；随访截止2012年7月，6例生存，死亡10例，失访2例；死于局部复发或颈部淋巴结转移4例，肺部转移2例，脑转移3例，死于其他原因1例。鼻内镜综合组失访1例（4年5个月）；随访截止2012年7月，9例生存，死亡7例，失访1例；死于局部复发或颈部淋巴结转移2例，肺部转移2例，脑转移2例，死于其他原因1例。

2.2　手术方式及TMN分期对预后的影响

除失访者外，在随访患者中，不同手术方式及TMN分期5年生存情况统计见表2。鼻内镜综合组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为100.0%、50.0%、25.0%，高于常规综合组的60.0%、42.9%、0.0%；本组Ⅳ期患者5年生存率远小于Ⅱ、Ⅲ期患者；差异均有统计学意义（P　＜　0.05）。

3　讨论

上颌窦癌是一种发病较为隐蔽的恶性肿瘤，早期难以诊断，确诊时多为晚期，造成鼻部多器官被侵犯，丧失了最佳治疗时机，即使可以进行手术，并配合放射治疗，疗效难以保证，复发死亡率高，生存率较低[3]。因为上颌窦癌发病位置深入隐蔽，各种治疗方式均会受到限制，通过长期临床实践证明，手术配合术后放疗的综合治疗成为上颌窦癌治疗的主要模式[4]。传统手术方式容易造成功能破坏，根据病灶位置的不同以及侵犯范围，手术切除方式有上颌骨部分或全部切除、扩大上颌骨切除和颅颌面切除术[5]。传统手术为达到根治的目的，采取对肿瘤部位进行大块切除，术后会对面部功能造成损伤，并造成面部毁容，轻者会在面部留下较大的瘢痕，重者导致面部缺损或洞穿，难以进行修复或使患者出现严重不适的感觉，对患者（特别是年纪较轻者）造成疾病外的心理障碍，影响术后恢复[6]。

随着医学科技的进步，手术进入微创和光学时代，鼻内镜的出现让手术在不破坏整体结构的情况下进行成为可能，配合相关辅助器械，在直视下完成操作[7]。对于恶性肿瘤手术来说，对病灶的彻底切除清理是最有效的治疗手段，所以在采取鼻内镜辅助手术治疗时，仍需配合常规根治术进行综合切除，包括传统的上颌窦根治进路、鼻侧切开进路、颅面联合进路等方式，内外同治以求对肿瘤病灶的清除更加彻底[8]。有文献于20世纪80年代开始运用鼻内镜辅助治疗鼻腔-鼻窦恶性肿瘤并于术后配合放疗进行综合治疗，取得不错的近期疗效，局部复发率低[9]。本院自2000年开始开展鼻内镜辅助手术治疗上颌窦癌的手术，并采取已经获得满意效果的综合治疗模式，本文研究显示，均取得较为满意的效果，患者生存率得到一定的提高。通过与传统综合术进行比较，鼻内镜综合治疗局部复发相对更少，而患者3、5年的生存率有明显的提高。通过不同手术方式及TMN分期5年生存情况统计情况，显示鼻内镜对于各分期的患者治疗后，生存率均有一定的提高，同时也证明手术方式和TMN分期对于患者预后存活率有一定的影响，分期越高，越接近晚期的患者存活率越低，与相关报道基本一致[10]。晚期患者一般建议行保守放射治疗而非手术治疗[11]，以提高患者生存质量而非存活时间为目的，而鼻内镜辅助手术组中Ⅳ期患者5年存活率的提升，让晚期患者提高存活时间也有一定的可能性。

鼻内镜辅助手术通过电视内镜直视操作，对上颌窦内侧壁相应病灶清理完成后，再配合采取传统的上颌窦根治进路，对上颌窦前壁进行清除，从而将上颌窦的各个位置充分暴露出来；同时内镜具有良好的照明系统和摄录系统，配合多角度的视镜，能够获取较深入部位的清晰图像，通过CT位置参考，将部分肉眼难以分辨的病患组织显示出来，获得更好的清除效果[12]；鼻内镜辅助手术能够在清除肿瘤及其侵犯组织的同时，尽可能减少对正常组织结构的损坏，达到保留上颌骨和面部功能的目的，减轻手术对面容的损毁，对于患者预后生存质量有相对提高。

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（收稿日期：2012-11-01 本文编辑：林利利）