19例超未成熟儿的救护体会

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【摘 要】目的：探讨超未成熟儿的临床特点和护理要点。方法：对2011年6月至2012年6月我院NICU收治的71例超未成熟儿的临床资料进行回顾性分析，探讨超未成熟儿的临床特点和护理要点。结果：71例超未成熟儿中，放弃治疗47例，转院2例，实际收治22例，其中治愈出院19例，死亡3例，治愈率86.36%。结论：认为做好保暖护理、呼吸管理、营养和喂养护理、静脉通道护理、预防感染、人性化护理、健康教育，可提高超未成熟儿的存活率，减少合并症，是护理的关键。

【关键词】婴儿；早产；超未成熟儿；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0290―02

超未成熟儿（EPI）又称为极早早产儿，是指出生时胎龄小于28周的早产儿，大部分体重低于1000g，由于胎龄小，体重低，各器官功能未发育完善，死亡率极高，原因主要有围产期窒息、颅内出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬肿症、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎以及各种感染[1]。近年来，得益于早产儿救治技术及新生儿监护技术的日趋完善，这类患儿中也有许多能成功治愈出院。现将我院NICU成功治愈出院的19例EPI的护理要点报告如下。

1 临床资料

选择2011年6月至2012年6月我院收治NICU的超未成熟儿共71例，放弃治疗47例，转院2例，实际收治22例，其中治愈出院19例，死亡3例。放弃治疗47例中，44例家属因各种原因即放弃治疗，其余3例在生后3～35d家属因担心预后不良中途放弃治疗；2例因床位紧张生后1d转他院继续治疗；死亡3例，主要死亡原因为肺出血1例，感染性休克1例，严重窒息后多器官功能衰竭1例；治愈出院19例：男12例，女7例，平均胎龄（26.16±0.50）周，平均出生体重（923.68±149.33）g，平均出院体重（2935±586.17）g，平均住院天数（93.21±13.93）d；其中双胎4例，三胎1例，其余均为单胎。发生院内感染7例、 慢性肺疾病（CLD）5例、坏死性小肠结肠炎（NEC）ⅠA期 2例、早产儿视网膜病（ROP）Ⅲ区Ⅰ期改变2例 。

2 护理

2.1保暖护理

入室后即将患儿置于已预热好的辐射床上或保暖箱中，擦去残留的羊水，给予中性温度（腹壁皮肤温度维持在36.5℃为宜）；在辐射床上，可通过加盖保鲜膜减少对流散热，使用肤温探头控制床温；在保暖箱中，可加盖暖箱罩和穿衣服包裹等来减少辐射散热，初入室者可将箱温调节在35～36℃，箱内湿度设置在90%～100%，持续3～7d即应逐步调低湿度，防止细菌滋生，之后可随日龄及体重的增加慢慢调整箱温及湿度，每次调节后1h重新测体温；医疗护理操作尽量集中进行，减少开暖箱的次数，每次打开暖箱时间限制在最短时间内；常规每4h监测体温1次，同时观察皮肤颜色及四肢末梢温度。

2.2呼吸管理

2.2.1 气道护理：维持有效呼吸是EPI存活的关键。入室后均在肩胛下垫小枕头以打开气道，将头偏向一侧，或采取俯卧位，及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，做好心肺监护。发生呼吸暂停时，积极寻找病因，予轻抚背部或弹足底来刺激呼吸，反复发作时，给予氨茶碱静脉用药兴奋呼吸中枢，必要时，考虑予机械辅助通气支持呼吸。

2.2.2肺泡表面活性物质（PS）应用的护理配合：新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）主要是缺乏肺泡表面活性物质引起。EPI由于肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不成熟，不能分泌足够的PS，NRDS发生率可高达80%以上[2]。PS药物替代治疗有利于尽早扩大肺潮气量，提高肺动脉残气量和肺顺应性，阻止低氧血症和酸中毒的发生，促进PS的合成和分泌，并促进上皮细胞的再生，是治疗NRDS最广泛的一种方法。国内研究表明，应用PS药物治疗可以有效减少氧疗及辅助通气的需要，减轻NRDS[3]。对PS治疗有指征的患儿，护士应协助医生尽早用药，使用前需将药物缓慢加温，并按医嘱要求准确抽取剂量；通过气管插管将PS快速推入，并用球囊加压给氧5min，使药物均匀扩散，以达到良好的治疗效果；用药后予鼻塞式CPAP或呼吸机辅助通气，6h内不吸痰，避免翻身。本组19例患儿均有NRDS，其中17例使用PS治疗，用药后通过血气分析、X线摄片及生命体征监护显示NRDS症状均有缓解，其余2例家属因经济困难拒绝使用；19例中演变成CLD（按生后28天不能脱氧标准）5例。

2.2.3安全用氧护理：EPI对低氧和高氧均极为敏感，不正确用氧常会导致各种疾病发生，如早产儿视网膜病，因此，在对EPI实施救治过程中，勿常规用氧，切忌氧疗时间过长或浓度过高。在氧疗过程中，需进行脉搏血氧饱和度的监测，使SPO2维持在90～95%之间，同时定时经动脉采血监测血氧水平。我科在临床用氧中严格执行《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[4]，做好安全用氧及ROP的筛查工作。本组19例患儿中发生2例ROPⅢ区Ⅰ期改变，经维生素C口服治疗，4周后复查均正常。

2.3营养和喂养护理

EPI由于胃肠道发育及功能不完善，吸吮、吞咽能力差，胃肠反流发生率高，易引发窒息，因此，开始时均行胃肠道外营养（PN），通过静脉给予各种营养素：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素及微量元素；待病情稳定后，可尽早给予早期微量喂养，尽量使用患儿生母的母乳；奶量从0.5ml开始，每6～2h喂一次，每次喂养前需观察耐受情况，如发生吐奶、潴留量喂养量13或（伴）腹胀时，需暂停喂养，报告医生做适当处理；喂养早期均采用经口胃管喂养，在矫正胎龄达32～34周时，可在胃管喂养的同时给予非营养性吸吮，有助于促进胃肠道激素分泌，增加消化能力及吸吮力；在矫正胎龄达34周或体重达1500g时，吸吮反射良好者可开始经口喂养，喂养时注意观察吸吮吞咽及生命体征情况；喂奶时、喂奶后30min内可适当抬高床头，减少胃肠反流；30天后早产母乳内的蛋白质等物质含量对正在生长发育的早产儿来说相对不足，可予添加市售的人乳强化剂。在本组19例患儿中发生2例NECⅠA期，予绝对禁食、胃肠减压、抗生素治疗、全胃肠道外营养3周～4周后，腹胀、呕吐消失，大便潜血转阴，临床症状好转，予重新肠道喂养，出院前均已治愈。

2.4静脉通道护理

EPI病情危重，胃肠道发育不成熟，常需要较长时间的静脉营养支持，建立持续、通畅、理想的静脉通路一直是临床较难解决的问题。由于EPI血管发育不完善，外周静脉留置针难以长期保留，我院NICU对体重1500g，无凝血功能障碍的患儿均采用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或脐静脉置管（UVC）联合PICC进行输液管理，以减少穿刺次数，减轻患儿痛苦。在PICC留置期间，注意做好维护工作，每8h使用生理盐水1～2ml冲管一次，暂停输液时用稀释肝素（1ml=5u）正压封管，停止输液时立即将导管拔除，并做导管末端细菌培养。在使用期间要注意严格无菌操作，预防感染，加强巡视，避免脱管、堵管的发生。本组19例患儿全部留置PICC，其中5例采用UVC联合PICC进行输液管理；2例因怀疑导管感染提前拔管，其余均正常拔管。

2.5预防感染

由于EPI免疫系统发育不成熟、缺乏来自母体的抗体，皮肤屏障功能弱，病情危重、侵入性操作多、住院时间长等原因极易发生感染。为了避免院内感染的发生，应严格执行无菌操作及常规消毒隔离措施，强调医护人员操作前后洗手是超低出生体重儿预防院内感染最有效的方法；本组患儿出生后即进入层流病室，每张床间距1m，每张病床、治疗车、操作台前均配有3M免洗洗手液，随手可得；每日为患儿擦浴一次，擦浴时注意观察皮肤情况，所使用的毛巾、被服等均用高压蒸汽灭菌；禁食和胃管喂养的患儿每日做口腔护理，护理时注意观察口腔黏膜完整性及感染征象；使用呼吸机辅助通气者，应做好呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防，如每日更换无菌水，隔日更换湿化罐，每周更换呼吸机导管，及时倾倒冷凝水，有效吸痰，加强口腔护理等；病区内地板、工作台、小床、保暖箱等，每日用含氯消毒液湿拖湿擦两遍；每月进行病房空气质量监测；定期进行医护人员鼻咽拭子培养，发现感染或带菌者予暂时调离NICU；在护理EPI过程中注意及时发现感染的前期表现，如喂养不耐受、体温波动、精神偏软、反应稍迟钝、呼吸暂停、黄疸等均提示感染可能。本组19例中，有症状的院内感染7例，及时按药敏试验结果给予抗生素治疗后均治愈出院。

2.6人性化护理

2.6.1疼痛护理：疼痛对于新生儿可造成一系列近期和远期的不良反应，对于需接受较多致痛性操作的EPI则更为明显；掌握疼痛方面的知识，工作时动作轻柔，减少不必要的操作；适时给予非营养性吸吮和糖水安慰；适时使用鸟巢，给予屈曲，增加患儿舒适感和安全感[5]。

2.6.2新生儿抚触：大量研究证实，抚触能使婴儿奶量增加，体重增长，改善睡眠，调节免疫能力，减少呼吸道感染及腹泻病的发生，同时对神经行为有促进作用[6]。本组19例EPI在体重≥1500g，病情稳定后均每日予抚触。

2.7健康教育

在EPI接近出院时，通知母亲及家属前来探视，由责任护士对其进行出院前指导；鼓励患儿母亲建立信心，指导护理EPI的技巧及相关知识，如喂养技巧、体温管理、皮肤护理、病情观察、免疫接种、新生儿抚触、早教知识等，待其基本掌握后择日即可出院；出院当天将科室24h咨询电话告之家属，嘱在养育过程中碰到疑难问题可随时电话咨询；告知家属来院随访的时间、内容及重要性，以便早日发现问题，早期干预治疗。

3 讨论

超未成熟儿救治是新生儿救治中难度最大的群体，由于其病情危重，死亡率高，存活后后遗问题较多，且家属经济、精神负担大，故一直是NICU救治中的难点、重点。对EPI做好保暖护理、呼吸管理、营养和喂养护理、静脉通道护理、预防感染、人性化护理、健康教育，可提高EPI的存活率，减少合并症，提高日后生活质量。

参考文献：

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011.46，60，295.

[2] 冯泽康，余宇熙，曾振锚，等.中华新生儿学[M].南昌：江西科学技术出版社，1998.279-285.

[3] 王运初，胡立清，张继生.用固尔苏防治早产儿呼吸窘迫综合症的临床分析[J].医学临床研究，2007，24（9）：1569-1570.

[4] 中华医学会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华医学杂志，2005，85：661-662.

[5] 薛松梅，朱丽丽.非药物疗法缓解新生儿疼痛的管理[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（1）：37-39.

[6] 潘玉泉，宋智华，李红宇，等.抚触对婴儿生长发育的影响[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：602-604.