不寐的中医治疗

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关键词 不寐 辨证治疗

辨证论治

肝气郁结：①临床症见：不寐少寐，甚则彻夜不寐，多梦易醒，心烦易怒，坐卧不宁，胸胁胀满，目赤耳鸣，口干苦，尿黄，便结，舌红，苔黄，脉弦或弦数。②证候分析：肝郁气结，神魂不宁，故不寐少寐；肝失疏泄，肝火偏旺，故多梦易醒，急燥易怒，胸胁胀满；肝火犯胃，胃热灼津，故口渴喜饮；火热上蒸，故目赤口干苦；尿黄，便结，舌红，苔黄，脉弦数，均为热象。③治法：疏肝解郁，除烦安神。④方药：解郁安神汤加减。以疏散肝气郁滞为主，同时注重体用兼顾，扶护脾胃。柴胡味辛气凉，辛主散，能疏达肝气，善解气郁；白芍味苦酸平，归肝脾经，秉性酸寒阴柔，养血柔肝平肝；于疏肝药中加当归，辛温而散，入肝脾经，长于养血和血活血，与白芍相须为用，养阴补血柔肝平肝，相辅相成，护肝之体其效益佳；柴胡、当归、白芍相伍，养血活血，舒肝以平肝。郁金行气解郁，清心利胆，通利清窍；酸枣仁味甘酸性平，归肝、胆、心经，平肝理气，益肝血，养心阴，宁心安神，聪耳明目；炙甘草调和诸药，甘温缓肝扶脾，与芍药相配，酸甘化阴，和营益阴，恢复营气的内守功能，使疏泄调气中寓润养肝体，疏肝解郁又能益气扶中，肝病无乘脾之患；夜交藤养心安神；生龙齿止烦定惊安神；菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，宣心思之结而通神明。诸药相合，气畅心宁，神魂安守。

肝阳上亢：①临床症见：不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，耳鸣耳聋，舌红，苔黄，脉弦而数。②证候分析：本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则失眠；肝气犯胃则不思饮食；肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮；肝火偏旺，则急躁易怒，上扰清窍则耳鸣耳聋；火热上扰则目赤口苦，小便黄赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦而数，均为热象。③治法：平肝柔肝，潜阳安神。④方药：潜阳安神汤加减。天麻甘润不烈，平抑肝阳；牛膝补肝肾、引热下行，使肝阳不亢，滋补肝肾以治其本；牛膝补肝肾、引热下行；钩藤善归肝经，平肝阳，清肝热；石决明性味咸平，平肝潜阳安魂，除热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝之力；栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰；薄荷疏肝解郁，清利头目；平肝清热，清肝明目；酸枣仁养心阴，益肝血、安心神；菖蒲理肝气，开心窍，聪耳目；杜仲、桑寄生滋养肾阴，以涵肝木；夜交藤养血安神；生龙齿质地沉重，能平肝潜镇元阳。诸药相伍，阳潜神安。

心脾两：①临床症见：不易入睡，或多梦易醒，醒后难以入睡，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，食少腹胀或便溏，面色少华，舌淡有齿痕苔薄，脉细弱。②证侯分析：心脾亏虚，心神失养，神不安舍，故不易入睡，或多梦易醒，醒后难以入睡；血不养心则心悸健忘；气血不足，不能上奉于脑，清阳不升，故头晕目眩。血虚不能上荣于面，故面色少华；脾失健运，则饮食无味，食少腹胀或便澹。生化乏源，血少气虚，故神疲肢倦。舌淡有齿痕苔薄，脉细弱，乃心脾两虚之征。③治法：益气养血，宁心安神。④方药：补气养血安神汤。黄芪、太子参补脾益气；白术补脾益不足，甘草益气，调和诸药，四药相合补脾以助气血化生之源；当归甘辛温，补血养血活血，合黄芪共奏养肝生心血之功；茯苓健脾安神，夜交藤养血安神；酸枣仁味甘而酸，养心益智、安神魂，现代药理研究，酸枣仁能抑制中枢神经系统而起镇静催眠作用；石菖蒲健脑益智，宁心开郁而安神，木香理气醒脾，使补而不滞，保证脾胃功能的正常运行，龙眼肉补心益脾，安神定志；远志养心安神；龙齿、琥珀镇惊定魄安神。诸药相合，养血以宁心神，健脾以资化源。

心胆气虚：①临床症见：虚烦不寐，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸善太息，多思善虑，悲伤欲哭，或面色不华，胸胁不适，呕恶，舌淡胖，脉细弱。②证候分析：心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故虚烦不寐，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸不适；肝气不疏则善太息，胸胁不适；肝胃不和则呕恶；心虚则心神不安，胆虚则善惊易恐，故多梦易醒，心悸善惊，气短倦怠，小便清长均为气虚之象，舌淡胖，脉细若弱，均为气血不足的表现。③治法：益气镇惊，宁神定志。④方药：补心壮胆安神汤加减。方中浮小麦味甘微寒为君药，养心气安心神，和肝气；大枣脾经气分药，能厚脾生血，滋营安神，缓肝急治心虚；甘草气平甘缓和中补虚，养心缓急；三药皆属甘平之品，既可甘以健脾养心，补益气血，滋濡润燥，养血安神，又可甘以缓肝之急；夜交藤养心安神；菖蒲益心气，宁神开窍。

痰火内扰：①临床症见：不寐心烦，多梦易醒，痰多胸闷，头重目眩，口苦恶食，心烦口渴，口黏，嗳气吞酸，舌质偏红苔黄腻，脉滑数。②证候分析：宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多梦易醒；因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷；清阳被蒙，故头重目眩，痰湿停滞则气机不和畅，胃失和降，故见恶食嗳气；痰郁化火熏蒸胆气则见口苦、吞酸；痰盛则见痰多；舌质偏红苔黄腻，脉滑数均为痰热内扰，宿食内停之征。③治法：清热化痰，和中安神。④方药：温胆安神汤加减，方中半夏辛温，为燥湿化痰之主药，并降逆和胃，止呕除烦；竹茹清热化痰除烦，与半夏相伍并入胆胃，清胆化痰；枳实破结行气，除三焦痰壅；陈皮辛苦性温，健脾理气和中、燥湿化痰，既可协枳实行气，又可助夏、茹祛痰；茯苓健脾渗湿，安神益智；炙甘草调和诸药，其味甘入脾胃，可助茯苓健脾和中，益气和中；生姜辛温，温中祛湿，制半夏毒；大枣与茯苓、甘草相伍，补土健脾以制湿，与生姜相伍，入中州而调理脾胃，两者相配亦可助方中茯苓、酸枣仁醒脾开心安神；远志宁心安神，解郁祛痰，菖蒲味辛性温，豁痰开窍醒神，与远志相伍芳香化湿浊；生龙齿止烦安神。诸药合而则热除痰清而胆清胃和，使气血调和，脏腑功能正常，神静寐安。

胃气不和：①临床症见：卧寐不安，脘腹痞满，腹胀痛，嗳气不舒，暖腐吞酸，恶心呕吐，胸膈满闷，便秘或泄泻，舌苔腻，脉弦滑或滑数。②证候分析：饮食痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致卧寐不安；胃有食滞，升降失常，故脘腹痞满，不思饮食，暖腐吞酸，恶心呕吐；传导失职，故大便泄泻；热结大肠，故大便不畅；腑气不通，故腹胀腹痛；食浊内阻，故舌苔厚腻。食滞不化，或聚湿生痰，故脉弦滑或滑数。③治法：行气和胃安神。④方药：和胃安神汤加减。方中厚朴燥湿运脾，行气消积，除胀满；焦术健脾益气，陈皮理气化滞；陈皮辛苦性温，健脾理气和中；炙甘草其味甘入脾胃，缓急和中，调和诸药，可助茯苓健脾益气；茯苓健脾益智安神；远志宁心安神；菖蒲味辛性温，气味芳香，入胃经而开心窍，祛湿浊，利五脏，通九窍；夜交藤性味甘平，养心安神；龙齿、琥珀镇惊定魄安神。诸药相伍，胃和神安。

阳不交阴，心肾不交：①临床症见：不寐心烦，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安，头晕耳鸣，腰膝软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，口干少津，或梦遗滑精，月经不调，舌红少苔，脉细数。②证候分析：肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，心神不安则心烦不寐，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安；肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣健忘；腰为肾府，肾亏腰府失养，故腰膝软；精关不固则梦遗滑精，经亏血少则月经不调。阴液不足，虚火内生则口舌生疮，口干津少，五心烦热。舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。③治法：交通心肾、养心安神。④方药：补肾清心安神汤加减。方用黄连大寒大苦，清泻亢盛之心，使心阴免受煎灼，得以下润于肾；反佐肉桂之辛甘大热以入肾，温阳益火，引火归源，温阳气，补命火，蒸腾肾中之阴得以液化而上奉养心，两药相伍，交心肾于顷刻。熟地味甘，滋肾补水，滋润纯静，其性缓和，守而不走，补肾生精，封填骨髓；山萸肉酸温质润，不寒不燥，补肝肾、益精血、调肝气、通血脉、壮骨髓，酸涩收敛，使浮阳潜藏于阴；山药健脾补肾；茯苓宁心安神；酸枣仁质润甘酸，除虚烦、安心神，地黄、知母滋阴清热；夜交藤养心安神；远志入心、肾二经，乃交通心肾安定神志之佳品，远志配伍石菖蒲，取石菖蒲之辛温开窍，收宁心安神之功，亦属交通心肾法。诸药合用，共奏补水泻火、交通心肾、安神定志之功。

典型病例

患者，女，56岁，患者诉其于7年前因与别人吵架生气后出现彻夜不寐，曾于多家医院就诊，口服安定片后每晚可入寐3～4小时，3个月前复因生气而再次出现不寐，寐则多梦易醒，甚则彻夜不寐。该患者高血压病史15年。BP 165/85mmHg，脑血流图检查示大脑前动脉、椎-基底动脉痉挛，供血不足。处方：黄芪50g，太子参25g，酸枣仁20g，夜交藤25g，生龙齿30g，柴胡、当归、白芍、川楝、郁金、远志、菖蒲、茯苓、甘草各15g。7剂，水煎服，日3次。7天复诊：患者每晚可入寐4～5小时，梦少，心烦易怒、倦怠疲乏、纳差减轻，仍有耳鸣，舌质淡有齿痕苔薄白，脉弦细。处方：上方加阿胶15g（烊化兑服），白术15g，薄荷10g，路路通15g，继服15剂。再次复诊：患者每晚可入寐5～7小时，无心烦易怒、耳鸣、倦怠乏力，纳可，舌质淡红苔薄白，脉弦略细。继服方7剂巩固，并嘱其勿恼怒，规律饮食，忌生冷及油腻之品。

该患属肝气郁结，疏泄失职，魂不守舍，脾虚运化失健，水谷精微无以化生气血，神失所养而不寐。治以益气解郁安神，方以益气解郁安神汤加减。不寐日久，耗伤心血，阿胶乃补血之佳品，薄荷辛散疏肝解郁。白术健脾益气，路路通为通窍佳品。诸药合用共奏疏肝理脾、养心安神之功。故临床疗效明显。