卒中肠内营养支持期间胃动力障碍的临床观察和策略
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摘要：目的：总结和分析让北医院无陪老年关怀科监护病房和龙南医院N-ICU脑卒中病人在肠内营养支持治疗期间出现胃动力障碍的原因及危害并探讨并发胃动力障碍的营养支持策略。方法分析2014年2月1日～2014年10月30日在总院集团让北医院老年监护病房和龙南医院重症监护病房经鼻饲给予肠内营养支持治疗的34例卒中患者，每天应用改良B超胃窦单切面法测定空腹胃窦运动指数，依据MI制订EN泵输注起始速度，每天记录观察营养支持前及营养支持过程中患者的血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血清离子的变化，综合分析患者的病情严重程度、病变部位、营养制剂的不同、输注的量和速度等各项指标，得出胃动力障碍的原因，并针对原因给予相应的策略研究。结果：34例患者中14例患者存在MI降低，发生胃动力障碍。结论：胃动力障碍的原因与患者的病情严重程度、病变部位，针对不同原因采取相应的措施，可消除或缓解胃动力障碍，保证肠内营养的顺利实施。
关键词：脑卒中；肠内营养；胃动力障碍
[中图分类号]R573
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0087-02
脑卒中患者普遍存在吞咽困难，特别是脑出血、大面积脑梗死急性期患者和慢性脑血管病后遗症感染期的患者。患者进食困难不仅影响到患者液体量的摄入，同时减少了患者体内有效循环血容量，可以导致脑部缺血，诱发体内酸碱平衡紊乱，致使患者脱水或诱发胃部出血，为临床治疗带来了不必要的负担。随着营养学不断发展，发现肠内营养支持不但能改善病人营养状况，还有与抗酸药物一样有效的预防应急性溃疡的作用，因而肠内营养在脑卒中病人救治中的优越性日渐显著。
1 临床资料
1.1一般资料选择2014年2月1日-2014年12月30日N-ICU给予肠内营养的34例卒中病人，男8例，女6例；年龄39岁～78岁；平均58岁；脑梗死10例，脑出血1例，蛛网膜下腔出血3例，合并高血压病8例，合并糖尿病6例，合并肺部感染11例，其中9例病人经气管插管或气管切开行机械通气。入选患者均符合N-ICU入住标准，急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分为16～34分，进行肠内营养前病人的肠鸣音均正常，无消化道出血、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛，但不能经口进食，根据营养风险筛查2002评分（NRS2002）≥3分，具备肠内营养适应症，均在入N-ICU24h-72h插入鼻胃管开始鼻饲。
1.2方法
1.2.1改良B超胃窦单切面法测定MI的方法床头B超检查。将病人上身抬高45°，取上腹正中剑突下，B超探测以肠系膜上静脉、腹主动脉以及肝左叶做为标志，做胃窦切面，以300ml温开水快速充盈胃腔，连续记录充盈后6min内胃窦收缩次数，以每2min胃窦收缩次数记为胃窦收缩频率，并连续测量3次胃窦最大舒张和最小收缩面积，计算胃窦面积变化S（S=S舒张-S收缩），S与最大舒张面积之比S/S舒张代表胃窦收缩幅度，ACF与ACA的乘积即为MI。
1.2.2鼻饲方法34例患者均使用一次性硅胶胃管，按常规插入胃管，进食前回抽胃液，确保胃管在胃内，如果患者生命体征平稳则开始鼻饲。根据个体化治疗原则，为每位患者选择适合型肠内营养配方，总热量给予20-25kCal/（kg・d），采用肠内营养泵连续输注的方式，依据MI制订EN泵输注起始速度，若MI
1.2.3观察指标
1、探讨改良B超胃窦单切面法检测胃窦运动指数（MI）在卒中病人早期肠内营养（EN）中的作用2、胃肠道症状的观察3、胃肠道动力障碍的判断4、肠内营养支持5、治疗营养状况监测6、治疗时间及效果。
1.3结果34例患者中发生胃动力障碍的14例，第1～3d发生胃动力障碍的9例，3d后发生胃动力障碍的5例。其中格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-8分10例，低蛋白血症4例，糖尿病或应激性高血糖3例，低钾血症3例，低钠血症2例，通过改变，调整肠内营养液配方、容量、输注速度，加用促进胃动力药物，纠正电解质紊乱、低蛋白血症，严密控制血糖，减少镇静药物的使用，11例胃动力障碍得以纠正，2例改为鼻肠管，1例辅以肠外营养支持。
2 结论
2.1卒中病人出现胃动力障碍的原因
2.1.1神经系统的岛叶、边缘系统及下丘脑是内脏活动的调节中枢，当中枢神经系统受损时会明显地影响胃肠功能，影响胃肠粘膜血液灌注、胃肠运动和腺体分泌。
2.1.2急性重症中枢神经系统病变，如脑干病变、大面积脑梗死等可引起胃肠道运动功能抑制，内脏血管痉挛，导致胃肠粘膜缺血缺氧，同时血管内皮细胞大量释放内皮素将加重胃肠粘膜缺血缺氧；加之危重症患者长时间卧床而加重胃肠动力功能障碍。
2.2卒中病人出现胃动力障碍的对策
2.2.1实施鼻饲时抬高床头30～45，调整为左侧卧位。
2.2.2初始肠道功能差，采用低浓度、慢速、少量、经肠内营养泵输注，待胃肠道适应后逐渐增加营养液的浓度和剂量（具体为：采用肠内营养泵连续输注的方式，依据MI制订EN泵输注起始速度，首日500ml，2-5日内达到全量；首日20～50ml/h，逐渐加量，约12～24h输注完毕）。
2.2.3监测胃残余量，当胃残余量>100ml，提示有胃潴留，暂停输注或加用胃复安、吗丁啉或红霉素等胃动力药，促进胃排空，同时补充谷氨酰胺以维持胃肠道粘膜功能的完整性，预防应激性溃疡的发生，防止胃肠道的菌群易位，对于腹胀病人将营养液适当加热，同时减缓输注速度。
3 讨论
肠内营养是危重病人首先考虑的营养支持途径。它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较肠外营养更具优势。胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且具有免疫功能。是人体的第三屏障，只有肠道有功能，应尽量使用肠内营养支持。尽管肠内营养具有众多优点，一旦并发症发生，将导致肠内营养支持失败，甚至危及病人生命。综上所述在对重型神经科病人进行肠内营养支持治疗时，通过严密观察病情变化，对病人进行营养状况评估，发现并分析病人的问题，采取有针对性的治疗措施，及时调整营养治疗方案，可有效避免各项治疗过程中并发症等问题的发生。