腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的临床研究

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[摘要]目的观察腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的治疗效果。方法收集本院于2014年8月～2016年8月收治的50例胆总管结石患者。随机分为对照组和实验组，50例患者均采取腹腔镜下胆总管切开取石，对照组置入T管引流，实验组进行胆总管一期缝合，记录患者的手术时间、出血量、并发症及术后住院时间等情况，分析两组的临床疗效。结果50例患者均在腹腔镜下顺利完成手术。比较两组的手术时间及术中出血量，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术后住院天数平均（9.28±1.90）d，实验组平均（6D4±1.06）d，两组比较差异有统计学意义（t=55.24，P

[关键词]腹腔镜；腹腔镜胆总管切开取石；胆总管结石；一期缝合

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2017）03-172-04

胆石症是指胆道系统内结石形成并引起疼痛、黄疸等症状，随着人们生活习惯的改变及各种感染性疾病、代谢病的增多，胆石症的发病率也越来越高，其中胆总管结石占很大一部分比例。胆总管结石的临床治疗主要是手术取石，随着腔镜技术的发展，取石手术由原来的开腹取石逐渐被腹腔镜取石所取代。腹腔镜取石术后术者多会放置T管进行引流，T管在发挥引流、减压和支撑作用的同时，也影响了胆道系统正常结构的恢复，且带来一些并发症，给患者带来了诸多不便，为了进一步减轻患者痛苦，促进伤口快速愈合，临床工作者一直在比较和尝试不同取石术后的处理方式，现已有文献证实，胆总管结石患者经腹腔镜取石术后行一期缝合比放置T管引流疗效更好。本文以本院收治的50例胆总管结石患者为观察对象，来比较分析腹腔镜胆总管切开取石后T管引流和一期缝合的疗效，为临床实践提供参考依据。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院于2014年8月～2016年8月期间收治的50例胆总管结石患者为观察对象，纳入标准：（1）有上腹痛、黄疸及寒战高热等胆总管结石症状；（2）经B超和ERCP检查确诊为胆总管结石症，且伴有胆总管扩展者。排除标准：（1）怀疑有胆道系统恶性肿瘤者梗阻；（2）孕妇或哺乳期患者；（3）近期发生过严重感染或者胰腺炎者；（4）有严重肝、肾等功能不全者；（5）有胆道狭窄或梗阻；（6）肝内发现多处胆管结石；（7）胆总管壁有炎症水肿样改变，或胆总管壁薄弱者。将50例患者，随机分为对照组和实验组，各25例。对照组男16例，女9例，年龄27～74岁，平均（51.8±12.0）岁。病程1～130个月，平均（47.11±40.25）个月。结石数为1～4个，其中单发14例，多发11例，结石直径4～18mm。胆总管直径8～19mm，平均（13.82±2.70）mm。实验组男15例，女10例，年龄25～75岁，平均（50.3±11.4）岁。病程1～146个月，平均（45.11±37.25）个月。结石数为1～4个，其中单发17例，多发8例，结石直径5～17mm。胆总管直径9～17mm，平均（14.22±1.98）mm。比较两组性别、年龄、病程、胆总管直径等一般资料，差异无统计学意义（P

1.2方法

对50例患者分别进行腹腔镜胆总管切开取石，取石后对实验组进行一期缝合，对照组进行T管引流，具体操作步骤如下：（1）术前准备，术前与患者沟通手术注意事项并签订知情同意书，安抚患者情绪，完善各项常规检查，做好禁饮禁食等术前准备。（2）麻醉，采用气管插管联合静脉给药对患者实行全身麻醉。（3）四孔法行胆囊切除胆总管取石，四孔的位置分别是：脐下为观察孔置入10mm穿刺锥鞘、剑突下20mm处为主操作孔置入10mm穿刺锥鞘、右锁骨中线肋缘下20mm处为副操作孔置入5mm穿刺锥鞘，左锁骨中线肋缘下20mm处为副操作孔置入5mm穿刺锥鞘。先于脐下的观察孔置入锥鞘，建立气腹，维持腹压在12mm Hg左右。分离腹腔内粘连组织，解剖出胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉几个主要解剖结构。结扎切断胆囊动脉，在距离胆总管5mm处夹闭胆囊管，防止操作过程中胆囊内结石再次落人胆总管，为方便牵拉胆总管暂不离断胆囊管。充分暴露胆总管前壁，根据CT测得的结石大小及位置情况，用剪刀试切开胆总管前壁5～10mm，冲洗并吸去胆总管内的胆汁及细小结石，置入胆道镜探查胆总管，网篮取出较小结石，抓钳辅助取出较大结石，充分冲洗并探查胆总管的出入口及肝管，确保胆管系统通畅且无结石残留。清除胆道系统周围残留液体，确保无多余液体及碎石残留。（4）一期缝合，以5-0可吸收线缝合胆总管切口，第一针打结防止线头滑脱，连m缝合，针距2mm，边距1mm，缝完后折回缝三针，打结；T管引流，置入T管间断全层缝合胆总管切口。（5）切除胆囊，缝合胆总管切口后，切除并去除胆囊，冲洗胆囊及胆总管区，洗净多余液体，再次检查确保无结石残余无胆汁漏出。置人一根腹腔引流管于胆总管旁，并于副操作孔处引出。（6）术后处理，取出所有操作器械，排尽腹腔气体，关闭四个操作孔，以纱布覆盖、固定。术后留置腹腔引流管，并预防性使用抗生素，给予营养支持，待患者排气后逐步恢复饮食。

1.3评价指标

观察并记录50例患者手术情况，包括50例患者手术时间，术中出血量，每例患者术后的住院天数，术后有无胆漏及有无结石残留等情况。

1.4统计学处理

数据采用SPSSl9.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2z验，P

2.结果

50例患者顺利完成手术，对照组手术时间及术中出血量与实验组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组术后平均住院（6.04土1.06）d，2例并发症，低于对照组（9.28±1.90）d，8例并发症，两组比较差异均有统计学意义（P

3.讨论

胆总管结石的临床治疗包括药物溶石、体外碎石、排石及手术探查取石等，随着腔镜技术的快速发展，经腹腔镜胆总管切开取石术逐步成为胆总管结石主要的临床治疗方法，在很大程度上减轻了传统开腹手术给患者带来的创伤。为了充分引流、胆道减压及方便处理术后复发，前期经腹腔镜胆总管切开取石术后多会放置T管，然而，T管引流发挥其作用的同时也给患者带来了诸多不利影响，如过量的胆汁引流，易引起电解质紊乱、影响消化功能；T管作为异物存在，增加了胆道感染和梗阻的机会，且不利于胆道解剖结构的恢复；T管的异常脱落及拔出过程都会带来一些并发症，增加了胆总管结石患者术后护理的复杂性。为了进一步减轻患者痛苦，促进伤口快速愈合，临床工作者一直尝试不同的腹腔镜取石术后的处理方法，目前，腹腔镜胆总管切开取石后的处理方法，主要有放置T管引流和一期缝合，通过对两种方式治疗后患者情况进行对比，现已有文献证实，具有一期缝合指征的患者采取一期缝合后疗效明显优于T管引流。

本研究比较两组手术时间及术中出血量，差异均无统计学意义（P>0.05），说明一期缝.合法不会增加手术的复杂性。实验组术后平均住院（6 04±1.06）d，2例并发症，低于对照组的.（9 28±1.90）d，8例并发症，两组比较差异有统计学意义（P

本研究认为该手术成功的关键有以下几个因素：第一，一期缝合法本身优势明显，及时恢复胆总管的解剖结构，保证胆管壁结构完整且对合良好，配合术后抗感染和营养支持更好的促进了胆总管结构和功能的恢复。与T管引流比较，减少了异物对胆总管及其周围组织的刺激，避免了拔管后并发症，有效缩短患者的住院时间，对患者的恢复更加有利。第二，严格控制准入指征，对胆总管结石患者进行全面的相关检查，详细询问病史，确保患者机体情况能承受该手术，胆总管无狭窄畸形，管壁无薄弱、炎症水肿等损伤，局部组织无恶性变，肝内胆管无多发结石等。第三，术中操作要轻柔、仔细，因胆总管周围组织结构复杂，故在操作过程中要仔细辨认各组织结构，避免因损伤血管、胆管而延误手术进展影响手术疗效。胆道系统结石大小不等，细小结石容易造成残留和复发，故在手术过程中要反复探查并冲洗胆道，确保无结石残留。第四，取石方法要灵活，不同患者的结石大小、位置不等，结石较大或者位于胆管汇合处及十二指肠开口处等情况，为避免损伤局部组织均不可强行取石，可联合激光碎石、冲洗、器械辅助等方法灵活取石。此外，因为胆总管局部血供丰富加之手术损伤，一期缝合术后也会发生出血、感染及胆汁漏等多种并发症，因此，在开展腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合操作中，严格控制手术适应症，熟练掌握腹腔镜技术，尽量减少术中损伤显得尤为重要。

综上所述，在严格控制手术指征，注意术中操作的前提下，腹腔镜胆总管切开取石联合胆总管一期缝合术在胆总管结石治疗中的疗效显著，且安全可行，值得临床推广。