针灸从心肾论治颈椎病的治疗方法

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作者：徐书君 梁兆晖 符文彬 单位：广东省中医院针灸科 广州中医药大学针灸推拿学院

颈椎病（cervicalspondylosis）又称颈椎综合征、颈椎退行性脊椎病等，是指因颈椎间盘退行性变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并引起各种症状和（或）体征的一组证候群，属于中医“痹症”“眩晕”“项强”等范畴。颈痛多见于颈型颈椎病，属于颈椎病发病的早期，主要表现为颈项部酸胀、疼痛、不适、有僵硬感，活动时有异常作响，颈部软组织受凉后症状加重。因其症状轻微、短暂，以局部症状为主，有时呈一过性，易被忽视，因而可能发展成更加严重的其他各型颈椎病。据统计，我国颈椎病患者已超过1亿，发病率约为17．3％，且还在不断增加；30岁以下的青年患者约占患者人数的11．1％左右，低龄化趋势日渐明显。针灸治疗本病的临床疗效已得到国内外的广泛认可，Trinh分别在2007年1月Spine杂志及2006年7月CochraneDatabase发表了最新的针灸治疗颈痛系统性文献评价，在分析了最新文献的基础上作者认为：相对于安慰针常规针刺组，有证据说明针灸治疗颈痛确实临床有效，这标志着针灸治疗本病已取得了高质量的循证医学证据。故如何拓展思路，对针灸治疗本病的方案进行优化改进，以进一步提高疗效，将是本病针灸临床研究的下一个重点。本病临床治疗的疗效目标可分为近期疗效及远期疗效两个方面：“近期疗效”追求的是在最短疗程内缓解患者症状，“远期疗效”追求的是降低本病的复发率。分析国内外文献资料［9－10］显示，目前针灸治疗本病的取穴思维主要局限于局部取穴及循经取穴，“局部取穴”主要采用颈肩部的百劳、风池、大杼、颈部夹脊穴等，“循经取穴”主要采用上肢的外关、曲池、后溪、中渚等。笔者在临床上发现，如果仅限于这样的治疗思路，针灸治疗本病的近期疗效及远期疗效无进一步提升的空间。本病以颈痛为主要临床表现，笔者根据中医古籍“诸痛痒疮，皆属于心”的理论，采用心俞、神门等穴，并根据颈椎病为骨骼退行性病变的本质及中医“肾主骨”理论基础，采用肾俞等穴，归纳为“从心肾论治颈椎病颈痛的针灸优化方案”，并与常规方案对比。本研究通过一项单盲临床随机对照试验（RCT），应用国际认可的NorthwickPark颈痛量表（NPQ）作为主要疗效指标，以评价针灸从心肾论治方案治疗颈椎病慢性颈痛的临床疗效，现报告如下。

1临床资料

1．1一般资料受试者均来自2009年9月至2010年10月广东省中医院针灸门诊，共纳入患者116例，在干预和随访过程中心肾针刺组脱落2例，常规针刺组脱落3例，最终完成观察111例，其中心肾针刺组55例、常规针刺组56例，占总纳入病例的95．69％。两组患者一般资料比较，详见表（表略）两组患者治疗前性别、年龄、病程、低头习惯、曾经治疗情况、中医辨证分型及临床诊断等方面进行卡方检验或方差分析等比较，差 异 无 统 计 学 意 义 （均P＞0．05），具 有 可比性。

1．2诊断标准依据《临床诊疗指南：疼痛学分册》［1］颈椎病诊断标准进行诊断。

1．3纳入标准①成年男性或女性，符合上述诊断标准，以颈痛为主诉者；②近3个月有颈部疼痛、僵硬感病史，伴或不伴有肌肉骨骼系统阳性体征，达到平均每月发作1次；③纳入时视觉模拟量表评分大于3分；④颈椎X线片（正侧位）符合颈椎病诊断标准中X线片的要求，或者MRI、CT显示有颈椎退变或颈椎间盘突出；⑤年龄18～65岁；⑥近3个月内未接受过颈椎病针灸治疗；⑦自愿参加研究，签署知情同意书，并能配合治疗及随访安排。

1．4排除标准①符合脊髓型颈椎病诊断标准；②患严重其他系统疾病如糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等；③有颈部外伤史，有颈部骨折或手术史，系统性骨或关节疾病；④畏惧、拒绝针灸者，或近3个月接受过颈椎病针灸治疗者；⑤目前正在接受颈椎病其他治疗；⑥孕妇或哺乳期妇女；⑦拒绝签署知情同意书，不配合治疗方案安排者。

1．5剔除和脱落标准①受试者在治疗期间自行采用如理疗、按摩、贴敷等对颈痛症状有效的其他疗法；②试验过程中出现严重不良事件或严重的合并疾病；③受试者依从性差，未按医嘱进行治疗者；④患者自行退出研究；⑤病人随访期间因各种原因失访。

1．6随机及盲法的实施采用随机对照试验设计，设立心肾针刺组和常规针刺组，采用简单随机化方法，把估算的样本含量输入PEMS3．1统计软件包，得出顺序号、随机种子数和分组结果，制作随机卡片，放入不透光信封密封。临床实施时将合格病例按纳入试验的先后顺序对应信封上的序号顺序拆开信封，依照随机卡片上的提示进行分组。本研究已取得广东省中医院伦理委员会的同意，委员会批件文号为：201103，已于中国临床试验注册中心注册，注册号为ChiCTR－TRC－11001352。

2治疗方法

2．1及操作环境两组受试者取坐位，充分暴露治疗部位。针灸师均具有5年以上针灸临床经验。在实施干预时，室内温度约为25℃左右。

2．2心肾针刺组①针刺：穴取百劳、神门、腕骨，后两穴左右交替取穴，采用0．35mm×25mm苏州天协牌一次性针灸针，直刺10～30mm，每个穴位均采用调气法，即徐入徐出，行平补平泻手法，至得气后留针30min，每隔10min运针1次。②直接灸：穴取大椎、心俞和肾俞，针刺后休息5min进行直接灸，直接灸使用南阳卧龙汉医艾绒厂生产的常规艾绒，制成高1cm、直径约0．8cm中型艾炷。先按世界卫生组织2006年11月1日在日本茨城县筑波市召开的“经穴部位国际标准化正式会议”上制定的穴位国际标准选取穴位，在穴位上涂少量由广州敬修堂（药业）股份有限公司生产的万花油，用于粘紧艾炷及防止烫伤。将做好的艾炷置于穴位上进行直接灸，至病人言灼痛时用镊子移走，每穴各灸5壮。③埋皮内针：穴取百劳、单侧心俞和肾俞，直接灸后休息5min进行穴位埋针治疗。使用由苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌揿钉型皮内针，长度为2～3mm，用安尔碘（上海利康消毒高科技有限公司生产）常规消毒穴位，用消毒镊子夹住针圈，对准所选穴位与皮肤呈30°～45°角斜刺揿入，以3M医用胶布固定，直至下次治疗时方取下。

2．3常规针刺组①针刺：穴取百劳、中渚，穴位皮肤常规消毒，直刺10～30mm，每个穴位运针（同心肾针刺组）至得气后留针30min，每隔10min运针1次。②直接灸：穴取大椎、百劳及肩中俞，每穴各5壮，操作方法同心肾针刺组；③埋皮内针：穴取百劳及肩中俞，操作方法同心肾针刺组。本组所使用的针刺针及艾绒、皮内针等器材均同心肾针刺组。

2．4疗程两组均每周进行2～3次治疗，10次为一疗程，5周内完成疗程。1个疗程结束后观察疗效，并随访3个月。考虑到受试者的依从性及临床研究实践情况，规定至少完成8次治疗即为有效观察病例。

3疗效观察

3．1观察指标NorthwickPark颈痛量表 （NPQ）：该量表由9个条目组成，从疼痛程度、症状持续时间、夜间的针刺或麻木感、疼痛对睡眠的影响、对社交活动的影响、搬抬重物、读书／看电视、工作／做家务和驾驶汽车9个方面评价患者的疼痛和功能状态，总分为100分，积分越高，提示患者颈痛病情越严重。本研究使用的NPQ量表为香港浸会大学引进翻译的中文版。根据参考文献［10］报道，认为NPQ得分较前下降5分即为有临床疗效，以此为标准进行疗效评定，换算出不同时间点NPQ得分的4个差异率。差异率＝［（NPQ初诊得分－各时点得分）÷NPQ初诊得分］×100％。3．2评价时点NPQ量表在治疗前、治疗5次后、疗程结束后、随访1个月后、随访3个月后，共5个时点进行评价。

3．2统计学处理采用EpiDataV3．1软件建立数据库，进行数据录入，采用SPSS18．0软件进行数据管理与分析。计量资料（如年龄、病程、量表评分值等）采用均数±标准差（x珚±s）表示，组间及组内比较采用配对t检验（或配对符号秩和检验），多时点评分数据采用重复方差分析（非正态分 布 且 方 差 不 齐 采 用 秩 和 检 验（Kruskal－Wallis））；计数和等级资料（如中医证候、诊断分型、低头习惯等资料）采用卡方检验。统计检验采用双侧检验，差异有统计学意义为α＜0．05。

3．3疗效指标分析（1）两组患者治疗前后各时间点NPQ评分比较（见表4）由表4所示，对各组患者分别于治疗前、治疗5次后、治疗结束后、1个月后随访、3个月后随访，共5个时点的NPQ评分进行评价比较，组间评分差异经t检验提示，两组患者治疗前后各时点组间积分差异均无统计学意义（均P＞0．05）。经多元方差分析结果提示，各观察时点作为个体内差异因素在不同时点的评分差异均有统计学意义（P＜0．001，P＜0．05）；但作为个体间差异因素的不同干预方法和两组间差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者的NPQ得分变化趋势如图1所示。图1两组颈椎病患者各时点NPQ评分值变化趋势图（2）两组患者治疗前后各时间点NPQ评分差异率比较经方差分析，两组间各时间点NPQ评分差异率无统计学意义（均P＞0．05），综合的情况，可认为干预后和随访期间两组患者的NPQ评分均较干预前下降（图略），经治疗后各时点间两两比较及多元方差分析，以不同干预时点作为个体内差异因素，两组治疗均显示随着疗程延长，积分渐降低，组内差异有统计学意义（P＜0．05），提示两组治疗均有效，但两组间差异率无统计学意义（P＞0．05）。故可推断：认为心肾针刺组和常规针刺组在以NPQ量表评分作为指标的评价中总体疗效相当。

3．4分层分析从以上数据分析可知，两组在以NPQ量表评分作为测量指标的评价中总体疗效相当，故对本研究数据进行进一步分析，发现在不同病程和不同年龄段人群中，两组治疗方案结果有显著差异，具体如下分析。（1）病程分层按本研究受试者病程的具体情况，经探索性分析后，将本次研究的受试者分为病程在7年以内和在7年以上两层。按照不同病程分层对受试者NPQ各观察时点评分进行分析，各层受试者在不同时点的NPQ评分均数水平如表（表略）分别对各观察时点进行比较，经方差分析，发现病程≤7年人群中，两种治疗方案差异无统计学意义（P＞0．05），而对于病程在7年以上的人群，在治疗前、治疗5次后及治疗结束后3个观察时点，两种治疗方案结果间差异无统计学意义（P＞0．05），在两次随访观察时点，则两种方案结果间差异有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01）。提示在以NPQ量表作为主要疗效指标的评价中，从心肾论治颈椎病颈痛的治疗方法对病程在7年以上人群的疗效优于常规针刺组，而在病程≤7年人群中常规针刺组与心肾针刺组疗效相当。（2）年龄分层参考联合国WHO组织的人类年龄划分标准，将本研究的人群按年龄分为以下几层：青少年18～35岁；中青年36～44岁；中老年45～65岁。按照不同年龄分层对受试者的NPQ各观察时点评分进行分析，各年龄层受试者在不同时点的NPQ评分均数水平如表7所示。由表7结果提示：经方差分析，不同年龄段作为个体间差异因素在治疗后不同时点的评分差异有统计学意义（P＜0．05），提示不同年龄层患者在干预过程中的NPQ评分存在差异。各年龄段观察值趋势见图4～图6。由表7可知，对治疗前后各观察时点分别进行比较，经方差分析，发现青少 年人 群 和中 青 年人群两 组间差 异均无统计学意义 （P＞0．05），而中老年人群中，除治疗前观察时点两组间差异无统计学意义（P＞0．05）以外，其余干预后各时点比较差异均有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01）。综合上述分析结果，提示在以NPQ量表作为主要疗效指标的评价中，从心肾论治颈椎病颈痛的治疗方法对中老年人群（年龄45岁以上）的疗效优于常规针刺组。

3．6不良反应不良反应包括针刺出现的疼痛、局部酸胀、麻痹等，均未做针对性处理，患者症状在2～3天后自行缓解。

4讨论

祖国医学中并无颈椎病这一专有病名，然根据其临床表现特点，颈椎病当属中医学“痹症”“痿证”“瘫证”“痉证”“颈肩痛”和“眩晕”等范畴，其病机认为外邪的侵袭、久劳外伤是慢性颈痛发病的外因，而正气亏虚是慢性颈痛的内因。慢性颈痛的病机特点是本虚标实，以肝肾不足、气血亏虚、骨体失养为本；以风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气血瘀滞为标，不通则痛。故国内外文献显示，在常规针刺选穴上主要是百劳、风池、大杼、颈部夹脊穴、中渚等，以颈椎阳性反应平面的夹脊穴疏通局部气血，大椎、肩中俞分属督脉和手少阳经，为近部取穴，以疏通局部气血，体现“经脉所过，主治所及”的经络辨治思维，中渚为手少阳三焦经的输穴，《难经》云“输主体重节痛”，针刺中渚可调节三焦经循行部气血，体现了针灸远部循经取穴的思维。《素问•至真要大论》病机十九条曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，把痛证、疮疡、瘙痒诸证之病机非常系统地归属于心。心主血脉，藏神，主宰人的精神、意识和思维活动。《灵枢•本脏》又云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经脉气血不通，血不养筋则肢体疼痛、屈伸不利，“不通则痛”，而经脉气血通畅，将会“通则不痛”。颈椎病在本质上为骨骼退行性病变，中医认为，肾主骨，司生髓、藏精，髓不养骨，又或精血亏虚，筋骨失去濡养，则易发生骨骼退行性病变，从而产生临床症状。《灵枢•五邪》云：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”这段话明确指出肾有病，则病骨痛阴痹证。故针灸从心肾论治颈椎病慢性颈痛，是一个值得考虑的治疗方案。目前针刺的止痛作用已获公认，但对针灸治疗颈椎病颈痛的临床治疗方案方面，由于以往的研究存在治疗思维固定、方法学欠规范等问题，尚未有针对性的治疗方案。本研究遵循了严格的RCT临床试验设计，并根据针灸操作的实际情况设立了心肾论治组和常规针刺组，疗效指标选择目前在国内外得到广泛应用的NorthwickPark颈痛量表，评价上应用了患者报告结局（PRO）的模式，有效降低了评价偏倚，保证了试验质量。本研究结果提示，与常规治疗方案比较，针灸从心肾论治颈椎病慢性颈痛的治疗方案，在治疗前、治疗5次后、治疗结束后、随访1个月、随访3个月共5个时点的NPQ评分比较显示两者间差异无统计学意义（P＞0．05），同时对其得分差异率进行比较，经方差分析显示两组间差异亦无统计学意义（P＞0．05），而经多元方差分析，结果提示各观察时点作为个体内差异因素在不同时点的评分差异有统计学意义（P＜0．05），但作为个体间差异因素的不同干预方法和两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。相关图表也提示，两种治疗方案均可以使NPQ测量值较治疗前明显下降，且经各时点间两两比较，提示两组治疗均有效（均P＜0．05）。上述分析结果表明，针灸从心肾论治颈椎病慢性颈痛的治疗方案，有着优于常规治疗方案的临床疗效。从不同病程分析看，以7年病程为分界点，经方差分析，病程≤7年的受试者NPQ各时点评分值两组间比较无统计学意义（P＞0．05），病程在7年以上的受试者NPQ各时点评分值两组间比较，在两次随访时点差异有统计学意义（P＜0．05），而治疗5次后及治疗结束后时点均无统计学意义（P＞0．05）；同时对患者年龄按一定的标准进行划分后，经方差分析发现，不同年龄段作为个体间差异因素在不同时点的评分差异有统计学意义（P＜0．05），且发现青少年人群和中青年人群两组间差异均无统计学意义（均P＞0．05），而中老年人群中，除治疗前观察时点两组间差异无统计学意义（P＞0．05）以外，其余干预后各时点比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。说明针灸从心肾论治颈椎病慢性颈痛的治疗方案，对年龄在45岁以上、病程在7年以上的颈椎病慢性颈痛人群疗效优于常规治疗方案。本研究结果显示，针灸从心肾论治颈椎病慢性颈痛的治疗方案具有较好的临床研究前景，为治疗本病的优选方案之一，值得进一步临床推广应用。但本研究仅在一个医院进行了患者纳入，存在一定的偏倚，以后可进行全国性的多中心大样本的临床随机对照研究，并将客观实验室检查指标纳入到疗效评价中，以补充本研究中的不足。