浅谈如何有效的预防产后出血

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【摘要】目的 总结如何能更有效的预防产后出血,降低发病率。方法 分析产后出血的几种原因:子宫收缩乏力、胎盘滞留、产道损伤、凝血功能障碍等,以便更好的预防产后的出血。结果 产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。结论 积极预防产后出血的发生,尽量降低发病率,减少其出血量,是产科工作者的一项重要工作。

【关键词】产后出血;预防;措施

中图分类号:R714.461 文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-064-02

产后出血是分娩期严重的并发症及产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血,降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml[1]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有全身因素,产科因素,子宫因素及药物因素等。如未及时抢救可致死亡,有的因休克时间过长,即使挽救了生命,但因脑下垂体缺血坏死,发生垂体前叶功能低下的严重后遗症;有的因失血使身体抵抗力降低,成为产褥感染的诱因。因此,积极预防产后出血的发生,尽量降低发病率,减少其出血量,是产科工作者的一项重要工作。

1 产后出血的原因

1.1 子宫收缩乏力 是子宫肌纤维松弛,其原因有局部性和全身性,是最常见的产后出血原因,占产后出血总数2/3以上。

1.1.1 全身性 多因产程延长,影响产妇睡眠、饮食,精神、体力消耗,造成子宫收缩无力,或因患有急慢性疾病、临产前后使用大量镇静剂,均能导致子宫处于松弛状态,造成产后出血。

1.1.2 局部性 ①子宫过度膨胀,如羊水过多、双胎、巨大儿等,使子宫肌纤维过度伸展,分娩后子宫肌纤维不能迅速收缩,造成出血;②子宫肌纤维有退行性变;③子宫发育异常或子宫肌瘤等;④前置胎盘等均会影响子宫收缩[1]。

1.2 胎盘滞留 当胎儿娩出30min～1h,胎盘尚未娩出称为胎盘滞留,是引起产后出血的第二个重要原因。据胎盘与子宫壁间的不同关系,胎盘滞留有以下几种情况:①剥离而滞留的胎盘,因子宫收缩乏力,腹肌过多松弛或因膀胱胀,使产道下段有暂时性狭窄,剥离的胎盘发生滞留。②胎盘嵌顿:因子宫局部有收缩环,使胎盘阻塞于环的上部,多见于产力异常,或使用宫缩剂不当。③胎盘剥离不全:一部分剥离,一部分未剥离,剥离面的子宫壁血窦开放出血不止,多见于胎儿娩出后,过早按子宫牵拉脐带而造成。④胎盘粘连:胎盘一部分或全部不能及时从子宫壁剥离,尤其部分粘连容易出血。⑤胎盘残留:胎盘一部分或副胎盘残留宫腔内影响子宫收缩引起产后出血。⑥植入性胎盘:胎盘绒毛因子宫蜕膜层发育不全而植入子宫肌层内,如一部分植入,一部分剥离面即出血。

1.3 产道损伤 常见子宫颈裂伤,阴道穹窿部损伤,、外静脉曲张破裂,亦可引起出血[2]。

1.4 凝血功能障碍 如肝功能损害、贫血、血小板减少、紫癜、羊水栓塞、死胎、子宫胎盘卒中等而引起DIC造成凝血机能障碍,导致产后大量出血。产后出血可发生于胎盘未娩出之前或胎盘娩出之后,若在短时间内大量出血,很快出现休克,要进行积极抢救,否则会导致产妇死亡。对缓慢的中、轻度出血,容易被人们忽视,其出血总量,亦相当可观。我们知道,人体对失血有一定的代偿功能,在短时间,脉搏、血压不会有明显改变,往往当发现时,血压下降、面色苍白、全身出汗等危险症状均已出现。因此,我们特别强调,对缓慢性少量出血要严密观察,准确记录出血量,及时寻找出血原因,积极处理。另一方面,因个人体质有所不同,有时出血量虽然不多,也可致休克。出血有内外两种,外出血易引起注意,内出血易被人忽视,有时因工作忙,或因经验不足,工作责任心不强,往往等到产妇移动时,突然阴道大量出血,这种情况很危急,往往措手不及。因此,当第三产程结束,接生者不可马上离开产妇,要定时按摩子宫底,了解宫缩情况,如发现宫腔内积血,要将血块挤出,以免影响宫缩。

2 产后出血的预防

2.1 做好产前检查 产后出血的预防,应贯穿孕产期全过程,这是预防产后出血最重要的措施[3]。产前检查必须做到以下几点:①加强孕期保健,开展孕期卫生宣传,预防妊高征;②发现营养不良、贫血者予纠正治疗;③凡有出血倾向孕妇,在预产期前两周查血色素、血小板、出凝血时间等,必要时给口服维生素C加维生素K或补血剂等。

2.2 产前检查的注意事项 入院的孕妇产前检查应注意以下几点:①了解门诊产前检查情况记录;②询问既往史,尤其是经产妇分娩史、产后出血史及最后一次刮宫时间;③认真检查及早发现有异常情况立即报告医生,必要时复查血常规、血小板及出凝血时间,有出血倾向者,在待产期间口服维生素C加维生素K,产程开始肌注维生素K或止血敏等,必要时备血。

2.3 第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。潜伏期超过8小时,活跃期超过4小时及时检查原因并给予相应的处理,不能等待其超过最大时限才处理。

2.4 重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10u,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。

2.5 正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出,并仔细检查胎盘、胎膜是否完整,如果有异常,及时清宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。

2.6 胎盘娩出后,产妇应继续留在产房观察2h,因产后出血约80%发生在产后2h内,故应重点监护,密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12h以后的出血情况,应向产妇交代注意事项,医护人员定期巡视,发现问题及早处理。

2.7 严格掌握剖宫产者指征,杜绝因社会因素而手术。提高手术技巧,规范操作,合理选择子宫切口,缝合子宫切口时,避免穿透子宫内膜。术中仔细检查胎盘胎膜是否完整。抗生素应用要合理、有效、足量。尿管24h拔除后要下床活动,以利子宫复旧,预防晚期产后出血。

3 讨论

3.1软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。①宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若裂伤浅且无明显出血,可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断,若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,以减少日后发生宫颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时,可开腹行裂伤修补术。②阴道裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果。③会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及黏膜下层,最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。

3.2凝血功能障碍出血的处理如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证,在妊娠早期,应在内科医师协助下,尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者,应积极治疗,争取去除病因,尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外,还应注意对病因治疗,如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等,如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。

产后出血是产科临床的主要问题之一,占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因,合并产褥感染的发病率大大增加。还可能合并输血引起的肾功能衰竭、肝炎、AIDS、后遗垂体前叶功能减退(Sheehan’s综合征)。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道。故积极预防产后出血有着重要意义。

参考文献

[1] 王志弘.产后出血防治措施的分析[J].中国现代医生,2007,45(14):70-71.

[2] 王栋清,刘晓英.浅谈产后出血[J].中国现代医生,2007,45(7):75.

[3] 邵晓兰,邢艳梅.产后出血88例临床分析[J].临床误诊误治,2007,20(10):52-53.