附子理中汤加减临床治验3则
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.71
摘要附子理中汤具有温阳祛寒、补气健脾之功效，主治脾胃虚寒或脾肾阳虚证。本文分别分析呃逆证、胃脘痛证、泄泻证患者各1例，均给予附子理中汤加减治疗，患者病情均好转。
关键词附子理中汤；呃逆证；胃脘痛证；泄泻证
3 cases of clinical treatment experience of Fu Zi Li Zhong decoction adjusted
Li Zhuo
Shuiluo Street Community Health Service Center of Zhuanglang County，Gansu 744600
AbstractThe effects of Fu Zi Li Zhong decoction are removing cold and tonifying qi spleen.It can treat spleen and stomach cold syndrome and spleen kidney Yang deficiency syndrome.This paper respectively analyzes 1 case of patient with hiccup syndrome，epigastric pain syndrome，diarrhea syndrome.The patients are all given Fu Zi Li Zhong decoction adjusted treatment.The patients are all improved.
Key wordsFu Zi Li Zhong decoction；Hiccup syndrome；Epigastric pain syndrome；Diarrhea syndrome
附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》，具有温阳祛寒、补气健脾之功效，主治脾胃虚寒较甚，或脾肾阳虚证。本为脘腹疼痛，下利清谷，或霍乱吐利转筋等证而设。但笔者在临床上根据谨守病机，异病同治之原则，适当化裁加减，或改作汤剂，用于治疗多种内科杂症，取得了满意疗效，现报告如下。
呃逆证
患者，女，26岁。2013年11月1日来诊，自述3天前吞饮冰凉饮料后出现呃逆症状，初以为偶然现象，未予重视，次日呃逆频发，病情加重，即去本村卫生所诊治，口服“温胃舒、胃速乐”等中西药均未见好转，今来我院。诊见打嗝频频，难以自制，面色苍白，舌质淡，苔白润，脉沉细。西医诊断为胃肠神经官能症，属中医“呃逆”之阳虚胃寒证型，治宜温补脾胃，和胃降逆。处方：干姜15 g，党参15 g，白术15 g，附片30 g（先煎），丁香12 g，柿蒂12 g，吴茱萸12 g，旋覆花15 g，代赭石30 g（先煎），高良姜15 g，香附12 g，炙甘草12 g，大枣12 g。共取3剂，水煎分3次温服，1剂/d。并用食盐1 000 g，葱白50 g，和匀炒热布包热敷胃脘部，3次/d，30分钟/次。日后随访得知服上方1剂后打嗝减轻，2剂后病愈，为巩固疗效，坚持服完3剂。
按：本例呃逆证，系吞饮生冷饮料诱发，病史明确，脉证合参，辨为阳虚胃寒证型，故用本方加味。方中附子、干姜、党参、白术、炙草温阳益气健脾，丁香、柿蒂、吴茱萸、高良姜温中祛寒降逆，香附理气和胃，旋覆花、代赭石顺气降逆。诸药合用，共奏温补脾肾，和胃降逆之功，配合热熨外治以增散寒止呃之效。用于本证，药证相符，故能“一剂知，二剂已”。
胃脘痛证
患者，男，42岁，农民。2012年9月28日来诊，自述胃痛半月，痛而隐隐，多食则痞胀，喜热饮，食凉物则痛增，初在本村卫生所口服“胃速乐，舒肝健胃丸”等中西药未见明显好转，今求诊治。诊见四肢不温，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。电子胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎，中医辨为阳虚寒凝证，治以温运脾阳，散寒止痛之法。处方：干姜15 g，党参30 g，白术15 g，附片30 g（先煎），高良姜15 g，香附12 g，砂仁6 g，吴茱萸12 g，桂枝15 g，生姜12 g，炙甘草12 g，大枣12 g。水煎分3次温服，1剂/d，连服7d；结合口服西药奥美拉唑20 mg，2次/d，硫糖铝片（0.25），4片/次，3次/日，嚼碎。10月5日2诊，言服完上方，诸症好转，食欲增加，原方去高良姜、香附，加炙芪30 g，山药 15 g，如前法再进7剂，西药同前。10月12日3诊，自述已无不适感，考虑该病病程较长，短期不易根治，改投附子理中丸，按说明服用，西药同前，再服1个月。并嘱忌食生冷，妥善将息。1年后随访，告愈。
按：本例病证，参照病史，结合舌脉，辨为阳虚寒凝证，以附子理中汤加味治之。原方加高良姜、香附、砂仁、吴茱萸以增温中理气，散寒止痛之功；加桂枝取小建中之意，增温中散寒之功，后加黄芪、山药，成黄芪建中汤，以健胃和中。
泄泻证
患者，女，52岁，农民。2012年10月3日来诊，自述慢性腹泻反复发作已20多年，每日泻4～5次，脐下隐痛，肠鸣而泻，黎明即起先如厕，泻后则安，食生冷必加重，时或作胀，痛苦万分，求余诊治。诊见舌淡苔薄，脉沉细，诊为泄泻，辨为脾肾阳虚之久泄，治宜温肾健脾，固涩止泻。处方：白术15 g，干姜15 g，党参15 g，补骨脂12 g，吴茱萸12 g，肉豆蔻12 g（煨），草豆蔻15 g，五味子12 g，附片30 g（先煎），生姜15 g，炙草15 g，大枣10 g。水煎分3次温服，1剂/d。并配合西药阿莫西林0.5 g，诺氟沙星0.2 g，3次/d，口服。10月11日2诊，服前方7剂后腹泻次数减为1～2次/ d，可安卧至天明，效不更方，原方再进7剂，停用西药。10月18日3诊，腹泻等症状基本消失，食欲转佳，精神大增，上方去附片、大枣（不易粉碎），加高良姜15 g，茯苓15 g，香附15 g，砂仁12 g，肉桂12 g，取3剂，共为细末，12 g/d，开水冲服，3次/d。并加服附子理中丸（浓缩丸），12粒/次，3次/日，连用2周余，嘱忌生冷油腻，谨慎调养，避免复发。1年后随访，告愈。
按：本例属西医慢性肠炎一类。暴泻多属于实，久泻多偏于虚，该患者病程日久，且食生冷必加重，四诊合参，辨为脾肾阳虚证型，以本方加味治之，理、法、方、药契合。附子理中汤温中补火，合用四神汤温肾止泻；加入草豆蔻以温中化湿止泻，散剂中加香附、高良姜、砂仁、肉桂以增温阳散寒之功；加茯苓以健脾渗湿止泻。多年之痼疾，不可一蹴而就，故初以汤剂，重剂取效，后用散剂、轻剂收功。讨论
附子理中丸是在《伤寒论》理中丸的基础上加附子而成，原方包括附子、人参、干姜、炙甘草、白术5种药物。作汤剂时用量按原方比例酌碱。生附子有剧毒，其毒性成分为乌头碱等，我院所用饮片为厂家已加工好的熟附片（黑顺片）。笔者受中医大家李可学术思想启发，处方剂量较传统量偏大，李可认为“中医之秘在于量”，汉代1两约合现代15.625 g，了长期以来“古之1两，即今之1钱”的说法。以卢崇汉为代表的火神派以擅用大剂附子著称，动辄每剂60（或70）g，或百克以上，认为大剂附子经久煎（2小时以上）可祛其毒性，但仍可保留其有效成分。据笔者临床体会，30 g以内先煎1 h，纳诸药再煎1 h，成人服用后未发现不良反应；因丸散不经煎煮，故附子入丸、散须严格掌握剂量，如本文泄泻证投散剂时去附子，加用成品中成药。
上述所列3证，同属消化道病变，均与素体阳虚调养不慎有关。虽主症各异，但都以脾肾阳虚、寒邪内侵为主要病机，俱用本方为主治之。然因兼证不尽相同，故分别加以和胃降逆、散寒止痛、固涩止泻之品。这类疾病，临床治疗时应注意下述两点：一是临床治疗与养生保健相结合，除医生合理用药外，患者还要重视养生保健，注意饮食调理。因阳虚体质者易受寒邪侵袭，故在生活中应防寒保暖，避免受凉，忌食生冷；二是辨病与辨证相结合，明确诊断，排除相关疾病，必要时可中西医结合，标本同治。