信息技术在医保管理中的应用分析
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【摘 要】如何借助信息技术，提升医院医保管理的效率，从而提高医院的整体服务水平是构建和谐社会的前提。本文从医保制度对医院的影响进行分析，并对现阶段针对医保管理采取的主要措施进行分析，再以数据挖掘技术的应用作为信息化条件下医保管理的实证应用案例，对信息技术下在医院应用进行阐述，以此为医院信息化的构建提供参考。
【关键词】信息技术；医保管理；数据挖掘
医疗保险制度作为当前我国基本的社会保障体系，将传统的医院与患者的服务模式，转变为医院-患者-保险经办-政府的复杂多元模式，通过财政补贴、医保投资等方式来实现对我国基本医疗保障体系的构建，以此达到解决我国社会医疗问题的目的。同时，信息化条件下，我国的市场竞争变得更加激烈，为提升自身的服务水平，构建信息化的医疗服务成为当前医院发展的必然趋势。因此，如何构建信息化条件下的医院医保管理，降低医院成本，提高效率和控制医疗费用成为当前医院医保部门思考的重点。
1 医保制度对医院管理产生的影响分析
1.1 给现代医院的医疗支付方式带来了变化
费用结算在现代医保管理中具有杠杆与主导的作用，其费用的支付则是关键。而我国在尝试采用不同的方法来对医疗费用进行控制，如按照项目进行付费、病种付费或者是定额付费的方式。付费单位也由患者变为医保经办机构、医院和患者三方。因此，构建与该方法相适应的医疗收费保障系统是落实各种医保政策的关键。在医保构建的初期，相关的信息系统则主要是针对基本的业务流程，也就是满足对基本的数据交换和结算的需求。而随着我国现阶段医保参保人数的扩大，对医保信息管理系统的需求也在不断的扩大。
1.2 对医保的病历质量和收费等有更高的要求
病历作为患者在就医的过程中病史、诊断等重要的记录，在一定的程度上可反映医院的服务水平和服务的质量，而这也是医保经办机构执行费用偿付的主要依据之一。因此，病历必须保证其真实性、准确性和全面性。
1.3 医院成为当前各种社会矛盾的聚焦点
作为对现代医疗服务的主要载体，医保管理聚焦着现代社会的主要的矛盾。在这个过程中，不同的需求面临着不同的冲突，如医务工作者强调临床的需要，而患者则强调医疗的需求，医保部门则强调费用的控制。如何解决其中的冲突，做好对不同资源的协调，成为在新时期的医保部门面临的工作的重点。
2 现阶段利用信息技术的主要措施
2.1 医保质控系统，实施对医保的宏观管理
利用现有的计算机技术，研发医保管理的模块，将医保系统与政策紧密结合，从而满足将医保的财务管理信息化，通过系统可获取不同的统计数据，将原本的业务管理提升到了决策的阶段，为宏观的管理提供了大量的信息。可对各种不同数据、指标的查询，包括费用清单、费用对比、大病报销，同时还可对出院人次、人均费用、自付率、药费比等进行统计。在这些数据的基础之上，构建医院内部的医保主控的体系，并将医保经办机构对医院考核的指标进行归纳分析，从而更好的制定医院对医保的管理目标和具体的措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，形成通过指标考核，通过指标进行奖惩的整体规范化的管理。
2.2利用信息化技术实现对医保住院的动态监控
以病历和缴费作为依据，对参保人员的报销、病历情况等进行动态的把控，从而医院的医疗行为实行全方位的动态的监控。通过系统可对不同的患者的费用清单进行汇总，并可总结出患者在什么时候用过什么药，做过什么检查等；同时审核人员可对患者进行检查对照，并检查患者是否符合出院的的标准；检查用药是否符合相关的要求，并对病历当中存在的缺陷及时与临床方面进行沟通，从而在保证医疗质量的基础上控制相关的医疗费用；通过对入院方面的诊断、费用的组成等信息的跟踪，从而为新的临床路径实施优化，并为不同的科室提供相关的建议和意见。总之，通过动态的监控，发现其中的问题，由医保管理科室给各个部门提供相关的建议，从而使得医院的管理有着质的提升。
2.3 利用信息技术实现丢医保政策的多方位的宣传
构建良好的医疗环境，是当前维护社会和谐的关键。而导致现阶段医院与患者存在诸多问题的原因，是因为患者缺乏对相关政策的了解，从而在两者中国形成误解。针对上述的问题，医保工作者在在门诊部门设置医保触摸系统，方便参保人员通过系统进行信息从查询，包括余额查询、医院医保目录的查询等，并在护理站中增加医保清单，从而方便对个人医保信息的查询。通过设立不同的医保信息网络，对国家政策、医保信息等进行宣传。
3 信息技术在医保管理中的实证分析
数据挖掘作为计算机技术的代表，被广泛的应用在各个不同行业。而数据挖掘技术在医保管理中的应用，其不仅可有效的对医保费用进行挖掘，同时通过对数据的挖掘，检测出医保骗保等违法的行为，以此加强对医保的管理。
在医保管理中，存在着某人持多张不同的医保卡，同时同地在医院消费，从而达到骗取医保的目的。而这种行为则属于医保支付欺骗行为。针对这样的问题，其具体的挖掘则结合医保卡的特点，针对其中的就诊医院、就诊时间和就诊的卡号作为基本的要素，通过在Apriori算法的基础上延伸出来的CBM算法，结合其中的水平数据和垂直数据格式的优点，首先对数据进行扫描，并预先删除在数据中的不可能存在的相关数据模式对象，由此生成新的垂直数据和一维的频繁模式。再通过其中的一维频繁模式间相互交运算生成二维频繁模式，之后由k维频繁模式与一维频繁模式的交生成k+1维频繁模式，直至无更高维频繁模式出现。通过上述的挖掘，从而得出频率比较高的数据，在对其进行具体的分析，得到其中存在的骗保的行为。
4 结语
总之，信息技术的发展在不断的改变着对医保的管理，同时也在提升这医院的服务的水平。本文对现阶段的信息技术应用的措施的总结，并通过数据挖掘技术在医保管理中的应用，从而证明了信息技术对医保管理的促进的作用，而这也必将是未来医院管理的趋势。
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