肝源性糖尿病的临床特点及治疗策略

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[摘要] 肝脏是重要的能量物质代谢器官，参与并调节糖、脂肪、蛋白质等的代谢。当肝脏因多种病因导致慢性肝炎、肝硬化，并引起不同程度的肝损害时，易诱发糖代谢紊乱，甚至出现葡萄糖耐量减退或糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）。不同于2型糖尿病，其发病机制更为复杂，病情更为隐匿，有资料报道，肝硬化并发糖尿病时，糖尿病可加重肝功能损害，使肝硬化进展，肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症并不少见，因此临床医生应根据肝源性糖尿病的特点及发病机制，及早给予个体化综合治疗，改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状，最大限度地减轻由糖尿病所致的肝病进展及糖尿病急、慢性并发症的发生，提高患者生存质量、延长生存期。

[关键词] 肝源性糖尿病 ；胰岛素抵抗；2型糖尿病；慢性肝炎；肝硬化

[中图分类号] R587.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）11-0025-03

肝源性糖尿病患者多以慢性肝病的临床表现为主，且症状体征轻重不一，有别于2型糖尿病，HD的多饮多食症状因受肝病影响而不典型，神经血管并发症发生率较低。肝源性糖尿病患者多因肝脏功能减退间接引起糖代谢异常，故积极治疗原发病是防治糖尿病的关键，尤其早期发现，早期采取综合治疗手段，可明显改善肝源性糖尿病患者的预后。

1 肝源性糖尿病的临床特点

近年来多项研究发现，慢性肝病患者，尤其肝硬化时常并发糖代谢紊乱。Kuriyama等[1]发现，约有50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量减退，其中20%~30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病可见于各种原因所致的慢性肝病，并可发生于慢性肝病的任何阶段，朱俊军等[2]76例伴发肝源性糖尿病病例报道，原发病为急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原发性肝癌伴发肝源性糖尿病亦不少见[3]。相对于原发性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特点：（1）肝源性糖尿病以隐性糖尿病多见，易漏诊；（2）男性居多，发病年龄较高，无糖尿病家族史；（3）糖代谢异常发生在慢性肝病数年后或同时发生；（4）临床多见于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化发病率为高[4]；（5）血糖水平普遍低于2型糖尿病患者；（6）病情以轻至中度多见，症状多不典型，罕见心血管、酮症酸中毒并发症；（7）多伴随纳差、乏力、恶心、腹胀、尿黄等慢性肝病症状；（8）空腹血糖正常或轻度升高，餐后血糖升高明显，临床可表现尿糖现象；（9）血糖变化与肝功好转与恶化多相符；（10）存在明显的高胰岛素血症，C肽分泌曲线正常[5]；（11）葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验可帮助诊断；（12）针对原发肝病治疗，血糖可获得满意控制。

2 肝源性糖尿病的治疗策略

随着慢性肝病患者对生命预期值及生存质量要求的不断提高，肝病科医生要针对复杂的病情给予细致的分析与判断，同时制订出具有个体化特点的治疗方案，以达到改善肝脏功能、降低血糖的目的。

2.1一般治疗

临床上近70%的患者通过饮食治疗、运动干预、改善肝脏功能获得满意效果，从而减少降糖药物的滥用。

2.1.1 合理膳食，低糖疗法肝病患者及部分医生对肝病治疗本身存在认识误区，食用高糖食物或静脉滴注大量葡萄糖，胰岛β细胞长期处于超负荷状态以致衰竭，加之肝硬化患者多存在门-体分流现象，经肠系膜下静脉吸收的葡萄糖直接进入体循环，而不能合成肝糖原储存于肝脏，使血糖升高。故加强患者健康教育、进行自我监测和护理至关重要，并严格遵从糖尿病饮食治疗原则[6]，但同时应分析肝功情况，肝硬化合并食道胃底静脉曲张，应控制高纤维食物，以免造成出血；伴肝性脑病则限制蛋白食物的摄入；消化道症状严重者可减少豆、薯类食物，以避免腹胀。同时减少静脉滴注高渗葡萄糖，避免医源性伤害的发生。

2.1.2制定合理运动方案2006年美国糖尿病学会（ADA）推荐[7]糖尿病患者至少每周进行150 min中等强度的有氧运动或者至少每周进行90 min剧烈的有氧运动（如行走、骑自行车、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及许多其他运动），每周应至少运动3 d， 不要连续2 d不进行体育运动；在没有禁忌时， 应鼓励2型糖尿病患者每周进行3次阻力运动（举重或使用重力器材进行锻炼），使主要的肌肉群都得到锻炼。但实际上，肝源性糖尿病患者往往存在肝细胞损伤，应根据肝功情况选择适当的运动方式及运动量，运动强度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢复为标准，有报道一般的行走即可使发展为2型糖尿病风险降低0.70%[8]，有些研究对低强度运动（如太极拳和瑜伽）的血糖管理效力进行了调查，但结果好坏参半，患者可自行选择。

2.1.3严格戒酒有资料显示，慢性酒精性肝损害是肝源性糖尿病主要的危险因素，酒精除直接造成肝组织损伤外，还可损伤胰腺组织，造成内分泌紊乱，使血糖升高，进一步加重肝病。

2．1．4 减少药源性损害长期使用皮质类固醇激素及噻嗪类利尿剂可抑制周围组织对葡萄糖的利用，并可使胰岛过度刺激，胰岛功能失调。部分降压药、避孕药等需酌情使用。

2.1.5加强营养适量补充钾、锌、硒等元素，可提高组织对葡萄糖的利用，改善胰岛β细胞损害。

2.1.6改善肝脏脂肪变性对于肥胖及高体重指数的慢性肝病患者，应严格低脂饮食，监测肝功情况考虑降脂药物治疗，使血脂达到理想指标（总胆固醇

2.2保护肝细胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝细胞受损后多种酶如CoA、Co I、辅羧酶等在肝脏中合成减慢， 活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积，糖酵解及三羧酸循环的多种酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱，从而影响葡萄糖的利用与转化；同时胰高血糖素、生长激素、皮质醇等在肝脏内灭活减少， 致使血糖进一步升高。慢性肝病肝功异常时可给予甘草甜素类、抗氧化剂、膜保护剂及促进肝细胞再生药物，对于肝硬化及重型肝炎，辅以人血白蛋白、鲜血浆及氨基酸的支持治疗，均可获得满意疗效。

2.3病毒性肝炎尽早采取抗病毒治疗

慢性肝炎病毒除嗜肝外，对胰腺也有亲和力，国外有资料报道[10]，肝脏和胰腺有相似的组织结构和胚胎起源，免疫复合物的沉积，使胰岛β细胞发生透明变性和纤维化，胰岛α、β细胞数量减少，体积变小，分泌胰岛素功能降低。国内外多篇文章报道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做独立于慢性肝病之外的糖尿病发展的附加危险因素，丙肝后肝硬化发生糖代谢异常远高于其它类型肝硬化。口服核苷类似物（NA）治疗慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持续活跃复制，使HBV DNA阴转，减轻肝脏炎症坏死，改善肝功能，从而使糖代谢趋于平稳，停用降糖药后部分可获得持续控制[13-14]。干扰素有明确的抗HBV、HCV效果，干扰素治疗可能引起新发糖代谢紊乱或原有糖尿病的加重，需谨慎使用，但干扰素治疗相对禁忌证仅为未控制的糖尿病，对于肝功损害较轻，血糖升高不显著者，规范的干扰素治疗仍可获得较为理想的持续病毒学应答（SVR）[15]，对于血糖控制不佳、肝功损害明显者，可给予注射胰岛素来控制血糖，以抵抗因糖代谢异常对干扰素抗病毒治疗带来的不利影响。

2.4药物降糖治疗

肝源性糖尿病虽然大多经保肝、抗病毒、饮食运动疗法获得满意疗效，但持续存在的胰岛素抵抗及胰岛素分泌与代谢异常，最终可使部分患者因胰岛β细胞功能衰竭而成为永久性糖尿病，降糖治疗势在必行。肝源性糖尿病致病机制与原发性糖尿病不同，加之肝脏疾病的影响，降糖治疗原则与原发性糖尿病存在较大的差别。

2.4.1服降糖药物根据导致糖代谢异常的两大病理生理机理的不同（胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损），尽量避免选择促胰岛素分泌剂，如磺脲类降糖药物（格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等），其治疗肝源性糖尿病存在明显不足，此类药物直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，加剧内源性高胰岛素血症，其不良反应可导致低血糖、肝功异常、体重增加等，尤其终末期肝病患者需谨慎使用。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类，主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素的敏感性，同时有降糖降脂的作用，代表药物为罗格列酮和吡格列酮，体重增加和水肿是该类药物的不良反应，同时应当注意：活动性肝病和谷氨酰氨基转移酶增高超过正常值上限2.5倍者禁用。但在实际临床工作中，大部分患者肝功正常或肝功损害轻微，主观意愿接受口服降糖药物治疗，可选择以下几类药物：（1）格列奈类：为促胰岛素分泌剂，通过关闭胰岛β细胞膜ATP-依赖性钾通道，使细胞内钙离子增加，刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈两种，适用于各类糖尿病患者，并具有吸收快、起效快、半衰期短、不良反应少等特点，对中度肝、肾损害患者适用，低血糖发生率和程度较磺脲类药物轻，但针对肝源性糖代谢异常临床使用经验较少，有待进一步探讨。（2）双胍类：双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，同时影响胃肠道对葡萄糖的吸收，增加肌肉、脂肪组织胰岛素受体数量和结合力，增加外周组织对葡萄糖的吸收。因其有明确的降糖、降脂、减肥作用，可用于合并超重肥胖及脂肪肝的肝脏功能良好患者的降糖治疗，代表药物为二甲双胍，单独使用不引起低血糖，其罕见的不良反应是乳酸酸中毒，避免用于失代偿期肝硬化、重型肝炎及肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L，女性>123.8 μmol/L，肾小球率过率

2.4.2胰岛素肝源性糖尿病患者大多有口服降糖药物的禁忌，胰岛素治疗成为最佳的控制血糖措施。对于肝功能良好的糖尿病患者经大剂量口服降糖药物治疗后糖化血红蛋白仍>7.0%，以及肝硬化或病情较重的肝炎患者，应尽早选择胰岛素治疗。应用胰岛素治疗可以充分地促进葡萄糖的正常代谢，使其与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合，促进葡萄糖的吸收，同时抑制肝糖原的释放，不但有降低血糖作用，同时可改善肝脏功能，促进肝组织修复，有效保护肝源性糖尿病患者的肝、肾、脑功能[18-20]。肝源性糖尿病患者可根据血糖及肝功情况选择胰岛素制剂种类，调整胰岛素剂量，因肝硬化患者葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝脏糖原储备减少，易出现夜间低血糖，临床上往往采取胰岛素强化治疗方案。一般起始阶段采用较低的胰岛素剂量，每日每公斤体重0.3～0.4 U，同时应加强血糖水平监测，尽量采取腹壁皮下给药，使吸收更完全，并尽量选用人胰岛素和胰岛素类似物，餐时胰岛素控制应用短效型胰岛素，使胰岛素水平在进餐30 min左右达峰值，从而通过抑制肝脏糖原输出和促进葡萄糖的利用降低餐后高血糖，基础胰岛素治疗大多选择中效和长效剂型，采取睡前注射，并根据次日晨起血糖水平调整胰岛素用量，通常3~4 d调整1次，每次调整1~4 U至空腹血糖达标。肝源性糖尿病的血糖控制目标应稍高于原发性2 型糖尿病，尤其肝硬化患者对糖原的合成、分解能力下降，胰岛素分泌峰值延迟，更易出现低血糖，空腹血糖应控制在（6.7～9.0） mmol/L，餐后2 h血糖控制在（6.7～12.0） mmol/L，睡前血糖控制在（9～11） mmol/L时比较安全，既可防止患者出现糖尿病急性并发症，又可防止其出现严重低血糖。

[参考文献]

[1]Kuriyama S，Miwa Y， Fukushima H，et al. Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J]. J Clin Biochem Nutr，2007，40（2）：116-122.

[2]朱俊军，潘春华，杨业发，等. 原发性肝癌伴发肝源性糖尿病17例临床分析[J]. 肝脏，2009，14（4）：347-348.

[3]江水清，胡孝彬，李玉芝，等. 76例肝源性糖尿病临床特点分析[J ].实用肝脏病杂志，2009，12（4）：292-293.

[4]张霞，沈鼎明. 肝源性糖尿病的研究进展[J]. 中华肝脏病杂志，2002，10（6）：476-478.

[5]苟小林，张咪玲，朱爱华. 肝硬化所致肝源性糖尿病代谢和胰岛素分泌特点的临床研究[J]. 延安大学学报，2009，7（1）：22-26.

[6]李莉，成军，纪冬. 肝源性糖尿病的治疗研究进展[J] . 世界华人消化杂志， 2004 ，12（7） ：1659-1662.

[7]糖尿病诊疗标准（四）-美国糖尿病学会（ADA）2006年公布[J]. 国际内分泌代谢杂志，2006，26（3）：附录3，5-7.

[8]美国运动医学学会. 2型糖尿病运动指南[J]. 糖尿病天地（临床刊），2011，5（3）：108-113.

[9]Castera L， Steatosis. Insulin resistance and fibrosis progression in chronic hepatitis[J]. Minerva Gastroenterol Dietol，2006，52（2）：125- 134.

[10]Kumar M，Choudhury A，Manglik N， et al. Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection[J]. Am J Gastroenterol，2009，104（1）：76.

[11]徐恩斌，苗千里，白厚喜，等. 肝源性糖尿病胰岛素代谢异常的临床分析[J ]. 临床消化病杂志，2009，21（5）：291-293.

[12]Mason， Johnson Y， Nicole H， et al. Association of 2 diabetesmellitus and chronic hepatitis C virus infection[J]. Hepatology，1999， 29（2）：328.

[13]谭英，吴锦瑜. 抗病毒治疗乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病84例临床疗效观察[J]. 山东医药，2008，48（48）：23-24.

[14]吴宝灵.阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化并发肝源性糖尿病62例疗效观察[J]. 实用肝脏病杂志，2008，11（5）：323-324.

[15]熊亚星，邓永东. 聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎合并糖尿病的临床观察[J]. 国际检验医学杂志，2010，31（7）：692-693.

[16]杨立新. 肝源性糖尿病代谢异常的临床分析[J]. 四川医学，2008，29（3）：292-293.

[17]Gentile S，Turco S，Guarino G，et al. Effect of treatment with acarbose and insulin in patients with non-insulin-dependent diabetesmellitusassociatedwith non-alcoholicliver cirrhosis[J]. Diabetes，Obesity and Metabolish，2001，3（1）：33-40.

[18]王淑萍，王长杰，国向东. 32例肝硬化并肝源性糖尿病临床分析[J].医学综述，2009，15（10）：96.

[19]丁，赵永捷. 转移性肝癌的综合治疗策略[J]. 医学综述，2010，16（11）：89.

[20]黎丽萍. 56例肝源性糖尿病临床分析[J]. 现代医院，2008，8（5）：33.

（收稿日期：2012-02-06）