胆道术后胆漏处理及预防对策
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【摘要】 目的 研究胆漏发生后处理方法及预防对策。方法 回顾分析胆道术后30例胆漏病人的临床资料。结果 30例胆漏病人其中腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管漏15例，胆囊管残端瘘8例，胆总管探查术后T管脱出2例，拔T管瘘道形成不全5例。结论 胆囊切除术后术中仔细检查胆床有无迷走胆管瘘，术中应电凝一遍胆床，迷走胆管多在胆囊三角内，处理胆囊动静脉时尽量不要过度分离过多，使血管化，很容易将迷走胆管漏掉切断，造成胆瘘。胆囊管残端处理选择合适的钛夹及施夹器很重要。胆道探查置T管在体内一定留有活动余地，不能与腹壁固定太紧，T管的拔除时间及方法很重要。胆道术后腹腔置管引流管有必要很好很重要。发现胆漏后早期处理很重要。
胆道术后胆漏是较为常见的而严重的并发症，一般资料发生率0.2-2%，我院自2008年――2013年共收治30例胆漏病人，其中我院手术出现的胆漏病人8例，余均为外院手术病人，出现胆漏后来我院治疗。发现胆漏后及早处理，防止出现中毒性休克，应激性溃疡出血等更多并发症出现。现就胆漏的处理及预防对策与大家共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男20例，女10例，年龄30-92岁，平均年龄61岁。
1.2 临床表现 腹腔镜胆囊切除术后麻醉过后即出现腹痛，与一般病人不同，正常情况下术后病人6小时可以下地活动，此类病人腹痛不敢离床，不敢翻身活动。T管窦道形成不全病人多在T管拔除后很快就出现腹痛，大汗淋漓，出现腹膜炎，超声显示腹腔有积液，腹腔穿刺有胆汁样液体。
1.3 方法 患者出现胆漏确诊后给予T管术后护理不好，T管不注意拔出。
根据病情发现时间早晚，决定手术修补或超声引导下穿刺引流保守治疗术。
2 结 果
超声引导下穿刺引流26例，开腹修补2例，ERCP治疗加超声引导下穿刺引流治疗2例。其中超声引导下穿刺引流1例治疗其间出现应激性溃疡大出血死亡，余均痊愈出院。
3 讨 论
3.1 漏的形成 对于腹腔镜胆囊切除已普及，县级及乡镇级医院已开展，病例增多，出现胆漏例数也随而增加。对于腹腔镜胆囊切除胆漏形成多为迷走胆管瘘，胆囊床毛细胆管瘘，或胆管管残端钛夹夹闭不全或脱落。胆管损伤多在术中引起注意很少发生。迷走胆管漏、胆囊床毛细胆管瘘占胆道手术病人的25-30%，T管在拔管前T管周围窦道形成不严密，或拔管损伤瘘道均可造成胆漏，患者年老体弱，营养不良，或手术期间使用糖皮质激素，拔除T管时用力过猛而损伤瘘道可撕裂胆管，胆总管末端欠通畅。T管术后护理不好，T管不注意拔出。均是造成胆漏原因。
3.2 处理及预防对策 胆漏确诊后取半卧位，防胆汁淤积在膈下，充分引流是治疗关键措施。在超声引导下穿刺置管引流防止胆汁在腹腔内积聚。目前胆漏发生后仍很难确诊胆漏的原因，只能通过引流量分析或手术中操作回忆性的分析可能的原因。在病人全身情况下可以ERCP确诊治疗，胆总管漏的情况对因胆床毛细胆管或细小副肝管所致胆漏一般经5-7天引流，胆漏量逐渐减少以至愈合。预防对策在分离胆管床结蒂组织时尽可能将全部胆囊床的小迷走胆管电凝后切断，LC手术结束前整个胆囊床应全面电凝1次，以防漏胆。不必向肝外胆管过度解剖分离，以免在CaLOt三角内损伤副肝管。对于胆管残端瘘多因钛夹夹闭不全或松脱选择合适的钛夹，当胆囊管粗大超过1cm炎症水肿重时，尽量选用合适7号丝线结扎后切断。副肝管损伤胆漏，副肝管指肝门区除左右肝管外，尚有来自肝脏某一叶段肝实质发出的第三支肝管，可汇入肝外胆管的任何部位出现率10-20%，可单支或多支来自肝右叶，常走行于胆囊三角内与血管或其它组织伴行，最后汇入胆囊。本人腹腔镜胆囊切除时碰到1例，近端入右肝管，远端入胆囊，当时确认左右肝管及胆总管，切断该管道后切断，术中发现漏胆汁，给予近端钛夹后不再漏胆。迷走胆管瘘此类胆瘘不可以避免，漏胆多在50-200ml之间，大约5-7天渐成少或停止。胆囊床间隙结缔组织中有时存在1-3支不等的肝管，（LUSchka管）直径1-2mm，发作于右叶肝实质迷走经过胆囊床多数汇入胆囊，或汇入右肝管，胆总管称迷走胆管（胆囊床下胆管发生率25-30%，分离胆囊间隙时应尽量紧贴胆囊壁，宁浅勿深，发现不易推开的条索状结构可能就是迷走胆囊动脉或迷走胆管，采用先电凝再电切法可将其闭合，分离胆囊床后采用普通电凝法再次将其闭合。迷走胆管瘘均能自愈，伴有肝下间隙积液时，可行B超引导下穿刺吸出积液的保守治疗，也可通过原有腹腔引流管引出，延长拔管时间，一周内多能自行愈合。胆囊床毛细胆管瘘，日漏胆量200ml，逐日减少，日后漏胆停止。胆囊萎缩或肝内型胆囊，胆囊床间隙组织与胆囊床形成致密粘连，分离胆囊床过深，胆囊床完整性被破坏，肝实质创面显露甚至损伤肝实质，术后会发生毛细胆管瘘，预防分离胆囊床宁浅深，保持胆囊床完整，必要时行胆囊大部切除，残留胆囊床部分胆囊壁电凝烧灼破坏其粘膜，分离后普遍电凝胆囊床，可将毛细胆管，血管，迷走胆管凝固闭合。防止胆囊床胆渗漏，渗血，若胆囊床处理不满意，应常规放置引流管，治疗同迷走胆管漏。对于T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应分别对待。前者一般未有明显漏道形成胆漏易扩散引起腹膜炎，腹腔感染。此多需手术治疗，预防应激性溃疡也很重要。本有遇上一例因术后1周时胆总管脱落，至腹膜炎，肾衰，经彩超引导穿刺置管引流，已愈胆漏，肾衰已进入多尿期，但出现应激性溃疡大出血，采用多种措施，也未止住血，死于失血性休克。后者窦道虽形成不全，不牢固，但腹膜已有粘连，且胆漏部位，大多发生在窦道腹壁交界处，应立即以细硅胶管送入，必要时负压吸引，此时胆漏量逐渐减少至无。超声反复监测，注意生命体征，当出现弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿形成，且引流不畅，体温持续升高，黄疸时，或经久不愈时需要外科手术，至于手术再次修补漏口，往往不易实现，在行T管引流条件下放置腹腔引流预防。拔管前常规闭管24小时，无腹膜炎，无黄疸，拔管前造影，保证远端通畅情况下拔管，对于年龄大，消瘦病人，在3周以上拔管相对安全。
参考文献
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