胫腓骨骨折软组织问题的临床分析

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[摘要] 目的 分析胫腓骨骨折后软组织缺损和感染坏死的治疗方法及效果。方法 回顾性分析1992年1月～2011年12月来本院治疗并得到随访的74例胫腓骨骨折后软组织缺损和感染坏死患者的临床资料，总结治疗过程的经验和教训。结果 有2例感染患者截肢，3例偶有植皮区水泡，其余患者恢复良好。结论 胫腓骨骨折后软组织缺损和感染坏死后，应彻底清创，给予无创或微创手术，适当固定，及时修复创面，有利于减少皮肤软组织坏死和感染的概率，促进皮肤软组织及骨折的早日康复。

[关键词] 胫腓骨骨折；软组织；感染坏死

[中图分类号] R68 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0189-02

Clinical analysis of soft tissue defect of tibia and fibula fracture

LIANG Xiao-Jun YAN Xiao-Feng

People's Hospital of Lianyuan City in Hunan Province，Lianyuan 417100，China

[Abstract] Objective To analyze the treatment method and effect of soft tissue defect and infected necrosis after tibia and fibula fractures. Methods The clinical data of 74 cases patients with soft tissue defect and infected necrosis after tibia and fibula fracture whom treated in our hospital from Jan. 1990 to Dec. 2011 was analyze retrospectively， the experiences and lessons in the process of treatment was summed up. Results There were 2 cases of patients with wound infection and were amputated， 3 cases with bleb in skin graft area occasionally，others were survived. Conclusion For soft tissue defect and infected necrosis after tibia and fibula fractures， the complete debridement，no and minimally invasive operation，effective fixation，and reasonable soft tissue repairment can effective reduce the rate of infection and death of wound and skin； and is usefull for the promotion of skin soft tissue and fracture recover at an early date.

[Key words] Tibia and fibula fracture；Soft tissue；Minimally invasive surgery

由于胫腓骨部的解剖特点及其损伤的特殊性，胫腓骨骨折后容易出现胫腓骨部的皮肤软组织缺损、感染和坏死，骨和内固器材外露，导致治疗困难，甚至截肢。本研究回顾性分析了1992年1月～2011年12月来本院治疗并得到随访的74例胫腓骨骨折后软组织缺损和感染坏死患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1992年1月～2011年12月来本院治疗并得到随访的74例胫腓骨骨折后软组织缺损和感染坏死患者，其中，男47例，女27例，年龄1.2～78.0岁，平均32.2岁；左侧33例，右侧41例；车祸39例，坠落伤7例，重物砸伤19例，其他伤9例；开放性骨折49例，闭合性骨折25例；Ⅰ度开放性骨折10例，Ⅱ度开放性骨折16例，Ⅲ度开放性骨折23例；原发性皮肤软组织缺损27例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和闭合性骨折术后皮肤软组织坏死致伤口裂开并缺损共47例，其中脱套性损伤7例。

1.2 手术方法

1.2.1 皮肤软组织缺损的治疗 对于原发性皮肤软组织缺损者，先进行彻底清创，尽可能保留骨质、肌腱、神经和血管上软组织或骨膜的覆盖，在无张力下缝合皮肤（不须完全闭合伤口），根据伤口情况整张游离皮片即时或游离皮片延时植于软组织和骨膜上，即时或延时皮瓣移植，适当固定。对于脱套性皮肤损伤者，将皮肤修整成全厚皮片，原位再植；对于继发性皮肤软组织缺损者，有感染时须先充分引流至感染控制，无感染者先彻底清创，进行皮瓣移植或减张缝合，适当固定。其中，岛状皮瓣5例，局部转移皮瓣38例，减张缝合13例，交腿皮瓣12例，游离植皮9例（大面积缺损行整张植皮或游离植皮以缩少创面），3例减张缝合失败后改局部转移皮瓣。

1.2.2 骨折固定方式 简单固定11例，钢板内固定18例，外固定支架21例，髓内钉9例，LISS钢板27例。钭形或螺旋形骨折用松质骨螺钉，加石膏外固定，或复位石膏固定等为简单固定。5例拆除钢板后用外固定支架，有7例简单固定，4例因延时改用外固定支架，3例改用钢板。

2 结果

原发性损伤患者中有3例感染，其中，1例胫腓骨中下1/3开放性Ⅲ度骨折患者，术后皮肤组织坏死感染、骨髓炎、化脓性踝关节炎，2个月后在其他医院截肢；1例胫腓骨脱套性骨折术后皮肤软组织坏死、骨髓炎，经植皮、皮瓣术后创面消除，但有瘘口经久不愈，8个月后截肢；1例软组织毁损性损伤伴骨折感染，经充分引流，分期游离植皮缩小缺损区，最后局部皮瓣移植覆盖消灭外露的骨质和骨折线，外固定支架固定，45 d后创面愈合，2次手术后经过2年骨折愈合。其余患者1个月内软组织愈合，骨折常规愈合。

继发性皮肤软组织坏死缺损患者中，有3例患者在减张缝合术中手术失败，改为局部转移皮瓣，5例拆除钢板改用外固定支架，7例有缝线反应，但按时愈合，其他病例软组织均愈合良好。

除2例截肢患者外，术后随访，无一例骨髓炎发生，有3例植皮区偶有水泡发生。

3 讨论

3.1 胫腓骨解剖的特点

胫腓骨前内侧和胫骨结节、踝关节等部位只有皮肤、皮下组织、深筋膜，深层为骨质或肌腱组织，没有肌肉组织，血供较差。且小腿前侧和后侧肌群均由骨深筋膜形成的骨纤维间室包裹，穿支血管经深筋膜穿出，供应皮下组织及皮肤的血供；在损伤时，由于骨折及损伤出血，骨筋膜间室内压力增大，穿支血管供血受影响，软组织皮肤血供减少，手术时机和方法不当，易导致软组织皮肤的血供受损，皮肤软组织坏死感染。

3.2 胫腓骨骨折后皮肤软组织坏死感染和内固定外露等的预防

因胫腓骨的解剖特点，在胫腓骨骨折后容易出现皮肤坏死和感染及骨髓炎和骨不连[1-3]。因此，处理胫腓骨开放性或闭合性骨折时，应根据损伤情况、患肢肿胀情况，决定手术时机和方法，尽量减少对组织的再损伤，避免加重皮肤软组织血供的损伤。否则易出现伤口感染、皮肤坏死，骨和内固定外露。胫腓骨开放性骨折清创时，要尽量彻底清除污染和坏死组织异物，避免感染，无张力缝合伤口可减少皮肤软组织坏死的概率，不作或少作附加切口可减少组织的再损伤[3，8]。脱套性皮肤损伤或皮肤潜行剥离，只要有骨膜、肌膜、肌肉等软组织覆盖而非骨质或肌腱外露，修整成全厚皮片原位植皮比原位直接缝合更易成活。钝性皮肤软组织损伤，局部皮肤的活力难以判断时，敞开伤口换药比张力下缝合伤口或局部皮瓣转移更有利于减少伤口的感染坏死。大面积皮肤软组织缺损伴有骨质外露时，彻底清创后用周围肌肉脂肪或筋膜覆盖骨折线，然后敞开创面或直接整张植皮，如有部分骨密质外露，二期修复不会增加感染的机会。微创内固定技术对减少胫腓骨骨折，尤其是伴有明显软组织损伤和复杂骨折的软组织坏死和感染是非常有益的[5]。

3.3 皮肤软组织坏死感染和缺损的治疗

皮肤软组织坏死感染和缺损的治疗方法很多，并各有优缺点，但彻底清创，清除坏死组织异物，充分引流是基础[2-3，6-9]。无坏死感染风险的情况下可一期修复创面，如有坏死感染的可能，则二期修复。创面修复主张简单有效，而不是复杂高技术性的血管带蒂皮瓣[3-4]。在明确无坏死感染可能的情况下，根据创面情况，用游离皮片，或局部皮瓣（减张或转移）一期修复。大创面可先游离皮片移植减小创面，二期修复外露的骨质。首选局部皮瓣，如局部不允许局部皮瓣，血管条件也不能行血管带蒂皮瓣时，则行交腿皮瓣，血管条件允许可行血管带蒂皮瓣。本院根据上述原则治疗，未行一例血管带蒂皮瓣修复皮肤缺损，也取得了很好的效果，消灭创面的时间一般为15 d左右，时间最长的1例也只有45 d，如3例感染中唯一保肢的那例患者也在45 d内消灭了创面。

3.4 骨折的治疗

骨折固定除了有维持骨折复位、减少疼痛，实现肢体早期功能锻炼和方便护理的作用外，还可以减少软组织的再损伤，降低感染率，促进软组织愈合。骨折的固定方法很多，但应以简单、迅速、有效为原则[10]。牵引、石膏简单方便，但难以有效固定，常规内固定则易致局部组织的再损伤和感染机会的增加。因此多数学者主张采用外固定支架、LISS钢板、交锁髓内钉，符合简单、迅速、有效的原则，有利于对软组织创面的观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理[1-3，6]，也有利于软组织的修复和骨折愈合。本研究也证实了上述观点，牵引、石膏固定常用于急诊而其他固定材料不可随时得到的病例的临时固定，以后根据病情选用其他固定。

总之，对于胫腓骨骨折的皮肤缺损或可能的感染坏死缺损，彻底清创，无创或微创手术，适当固定，及时修复创面，有利于减少皮肤软组织的坏死感染概率，促进皮肤软组织及骨折的早日康复。

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（收稿日期：2013-03-15 本文编辑：袁 成）