肾移植术后白细胞减少症的治疗体会(附2例报告)

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[关键词] 肾移植；白细胞减少症；体会

[中图分类号]R692 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-163-01

我院2005年5月~2007年2月共完成活体肾移植手术22例，其中2例术后发生白细胞减少症，现将治疗体会报道如下：

1病例资料

病例1：患者女性，43岁，因慢性肾功能衰竭（尿毒症期），已行规律血液透析2年6个月，于2006年8月行活体肾移植手术，供者为其妹妹，供受者血型同为O型，组织配型0错配，受者术前淋巴毒及群体反应性抗体（PRA）均为阴性，手术过程顺利，患者于术后8 h出现尿量突然减少，诊断为急性肾小管坏死（ATN）而致肾功能延迟恢复（DGF），经维持血液透析4次，于术后32 d肾功能恢复至正常。免疫抑制方案：术中、术后第1、2天予甲基强地松龙500、300、200 mg、地塞米松60 mg；术后第2天起予环孢素A（CSA）4 mg/（kg・d）；酶酚酸酯（MMF）2 000 mg/d；泼尼松（Pred）30 mg/d。于术后38 d化验外周血白细胞为2.2×109/L，给予减少MMF用量至500 mg/d、白令胶囊6 g/d、重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）75 μg/d及加强隔离，抗感染等治疗，每天查1次外周血白细胞计数，于5 d后白细胞上升至8.9×109/L，停用rhG-CSF，连续7 d复查外周血白细胞计数在6.0×109/L以上，停用白令胶囊，改MMF用量为1 500 mg/d。随访1年未再发生白细胞减少，一切指标均正常。

病例2：患者女性，19岁，因慢性肾功能衰竭（尿毒症期），已行规律血液透析6个月，于2006年3月行活体肾移植手术，供者为其母亲，供受者血型同为A型，组织配型50%，受者术前淋巴毒及群体反应性抗体（PRA）均为阴性，手术过程顺利，于术后48 h肾功能恢复至正常。免疫抑制方案：术中、术后第1、2天予甲基强地松龙500、300、200 mg地塞米松60 mg；术后第2天起予环孢素A（CSA）6 mg/（kg・d）；酶酚酸酯（MMF）1 500 mg/d；泼尼松（Pred）20 mg/d。术后无任何并发症，于术后26 d出院。患者因经济原因于术后6个月时改MMF为硫唑嘌呤（Aza）2 mg/(kg・d)，用药1个月时化验外周血白细胞为1.8×109/L，给予停用Aza、MMF500 mg/d、百令胶囊6 g/d、重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）150 μg/d及加强隔离，抗感染等治疗，每天查1次外周血白细胞计数，于3 d后白细胞上升缓慢至2.3×109/L，予停用MMF，改百令胶囊9 g/d，9 d后白细胞为12.4×109/L，停用rhG-CSF，连续7 d复查外周血白细胞计数在6.0×109个/L以上，停用百令胶囊，MMF用量为1 000 mg/d，患者因经济原因出院。15 d后白细胞再次降至3.2×109个/L，予停用MMF，百令胶囊9 g/d，口服鲨肝醇、利血生，白细胞计数6 d升至正常。随访1年未再发生白细胞减少，现仍未用MMF，一切指标均正常。

2体会

肾移植术后白细胞减少症并不少见，任吉忠等[1]报道，MMF所致的白细胞减少发生率为5.7%(4/70)，但只有2例白细胞下降至3.0×109/L以下。何强等[2]报道为4%（25/632）都须停用MMF，且有4例患者白细胞下降至(0.3±0.1)×109/L。MMF和 Aza均是器官移植后常用的免疫抑制剂，由于其抑制嘌呤合成，若患有硫代嘌呤甲基转移酶缺乏的基因缺陷病，该酶介导6-巯基嘌呤的S甲基化作用而致白细胞减少症[3]。终末期肾病患者术前骨髓功能较正常情况低下，术后由于免疫抑制剂及其他因素的存在，更容易发生白细胞减少。

本组1例因伴有ATN 致DGF，免疫抑制方案在减少CSA用量的同时加大了MMF的用量；1例因以Aza替代MMF引起。一旦发生白细胞减少应引起高度重视。患者白细胞低，抵抗力较弱，容易合并细菌、霉菌以及病毒等多重感染。感染的加重使白细胞消耗过多,超过骨髓的代偿能力，使白细胞进一步减少而危及生命，各部位感染中以肺部感染最常见[4]，本组2例均未发生感染。白细胞减少在治疗上首先应停用或减量Aza[5]、MMF，改用环磷酰胺、百令胶囊[6]、雷公藤多甙等，使用升白药，同时应用rhG-CSF[7]。另外，对症支持治疗也是非常必要的，要严格隔离、预防感染、输新鲜血液、营养疗法，对于感染明确的患者应及时治疗。在免疫抑制剂减量或停药的同时要特别注意排斥反应的发生，实践及文献均说明，应用百令胶囊是确实有效的[6]，本组1例患者因反复白细胞减少而停用Aza或MMF，采用CSA+ Pred二联免疫抑制方案，同时使用大剂量白令胶囊，亦未发生排斥反应。

白细胞减少症较易引起一系列其他并发症：如感染、急排、出血，甚至导致移植物失去功能,故提前预防尤为重要。①术后常规应注意检测白细胞计数及分类,如发现白细胞计数虽在正常范围内,但多次复查呈进行性下降者,应及时停用或减少Aza、MMF的用量,如计数低于4 000/ml者，应加强升白细胞治疗，严密观察；②在发生DGF时不必增加MMF的用量，可同时应用效果明确的中成药；③由于近几年来免疫抑制剂的开发,如经济条件许可，尽量选择毒副作用小，免疫效果好的药物。

[参考文献]

[1]任吉忠，闵志廉，朱有华,等.骁悉对移植肾免疫抑制作用的临床研究[J].肾脏病透析肾移植杂志，1998，7（6）：520-522.

[2]何强，陈江华，王逸民，等. 肾移植后霉酚酸酯所致白细胞减少的临床分析[J].中华器官移植杂志，2003，24（3）：148-150.

[3]郑克立.临床肾移植学[M].北京：科学技术文献出版社，2006.429-430.

[4]朱有华，闵志廉，姚亚成,等.肾移植患者重症肺部感染的诊断与救治[J].中华器官移植杂志, 2001，22（1）：14.

[5]屈建忻,蒋金根.肾移植后硫唑嘌呤毒性反应43例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(3):103.

[6]任吉忠，闵志廉，朱有华.百令胶囊在肾移植术后早中期的应用研究[J].上海中医药杂志,1999,10(11):20-21.

[7]张世林，闵志廉，朱有华,等.粒细胞集落刺激因子治疗肾移植术后白细胞减少症[J].中国新药与临床杂志,1998,17(4):224.

（收稿日期：2008-01-16）