出血性脑卒中患者早期康复护理措施和体会

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脑血管病具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、并发症多的特点，在存活患者中，75%有不同程度的工作能力丧失，13%治愈，其中12%为重度致残。随着医疗技术和人民生活水平的提高，人们对脑卒中后生存质量的要求亦不断提高，如何降低致残率，以尽量提高其活动功能，改善其生活自立能力，重新参加社会活动，使残疾者在身体、心理和精神上得到全面康复，是医、护人员不断探索的课题。恰当的康复医疗护理，可以最大程度地减少脑部病变对患者正常生活的影响。做好急性期康复是完成这一目标的基础和前提。现将我科于2007年1月至2008年8月收治的脑出血患者早期康复护理措施介绍如下：

1临床资料

本组共171例，男93例，女78例，年龄39～86岁，平均年龄62.5岁。91%的患者有高血压病史。出血部位：基底节区出血63例，内囊出血42例，脑叶出血18例，小脑出血12例，丘脑出血26例，脑干出血8例。

2护理措施

2.1正确的肢位

脑卒中发病后数月内多为弛缓性麻痹，之后随肌紧张的恢复很快出现痉挛，上肢为屈肌痉挛，下肢为伸肌痉挛。为预防上述痉挛模式的出现，卧床期患者肢体应取其拮抗位放置，即上肢诸关节全位伸展，下肢诸关节全位屈曲。仰卧位时，床头抬高10～20°，患侧上肢呈30°外展、伸肘伸腕、前臂旋后，为防止肩关节后缩，肩部垫一软枕；为防止下肢伸肌痉挛，轻度屈髋，于国窝处垫一软枕，使膝关节轻度屈曲；为预防足下垂，可于足底部垫软枕，踝背屈90°；一旦下肌伸肌紧张恢复，应除去软枕。健侧卧位时，患肢在上，肩关节前伸，肘、腕、指关节伸展，前臂旋前，为防止肩关节内收，可于上肢与胸壁间垫软枕，下肢屈髋、屈膝、踝背屈；患侧卧位时，患肢在下，患肢姿势及位置与健侧卧位相同，但不宜久卧以防压迫时间过长影响静脉回流，患肢肿胀和疼痛。[1]以上3种卧位姿势可交替。俯卧位患者难于接受不常用。

2.2舒适的

脑卒中患者变换十分重要。不仅对保持关节活动度，保持良好肢位，防止关节挛缩有利，且对防止压疮，改善微循环、预防呼吸道及泌尿道感染等不可缺少。重症患者以侧卧位为佳，避免仰卧位时的伸肌紧张，又有益于呼吸道分泌物的引流。急性期只要生命体征稳定，在确保呼吸道通畅的前提下，应每2～3小时变换一次。下列情况应视为变换禁忌：①头部轻屈即出现瞳孔散大。②玩偶眼睑征消失。③病灶侧瞳孔散大，对光反应消失。④呼吸不规则。⑤频繁呕吐。⑥频发全身痉挛。⑦低血压，收缩压在12KPa以下。⑧双侧弛缓性瘫痪。⑨去皮质强直发作。⑩发病后1小时内深昏迷。

3康复锻炼的主要方式

3.1关节活动度训练

为防止废用性关节疼痛与挛缩及预防偏瘫下肢深静脉血栓，应尽早开始关节的被动活动，如无禁忌，发病2～3日即可开始，应遵循以下原则：①保持最大关节活动范围，肩水平外展不要超过90°，否则易引起软组织损伤。②为无疼痛的活动或在患者能够耐受的范围之内，避免暴力活动，以轻柔手法为宜。③被动关节活动每日3次，每次各关节5～10回[2]。

3.2按摩

按摩能促进血液循环及淋巴循环，刺激本体感受器，调节新陈代谢及神经营养，缓解肌肉痉挛和关节挛缩畸形，防止或减轻肌肉骨骼的废用性萎缩，促进肌力的恢复等作用。患肢应处于功能位置，勿使肢体关节扭转、变曲，防止关节挛缩。按摩前要洗手、剪指甲，可用滑石粉涂擦皮肤。对痉挛性瘫痪手法要轻，使其放松，以降低中枢神经系统的兴奋性。对软瘫患者手法宜深而重，以刺激神经活动过程的兴奋性。按摩的时间为3次/d，30min/次。

3.3主动运动

当病人神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常的主动训练方法为：bobarth握手，桥式运动，床上进行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。应根据患者肌力情况，训练动作由简到繁，负荷由弱到强，时间由短到长，由单一关节到整个肢体，不可操之过急，以免造成关节或肌肉损伤。不能下床的患者自己要外展肩关节同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸拳等动作。主动运动：由于偏瘫患者关节强直、肌肉萎缩，故大多数患者懒于活动。此时，家属要督促和协助患者进行锻炼。

4预防并发症

4.1患者最常见的并发症是呼吸道感染、泌尿道感染和褥疮

为防止吸入性肺部感染，患者头部应保持侧位，其位置略高于口角，使口腔及呼吸道分泌物可自然引流，翻身时叩击背部，以利分泌物排出，呕吐物应及时清除，保持口腔清洁。为使呼吸道引流通畅，必要时行气管切开。应经常给患者变换和拍背，每2h一次，每次约5min，以促进痰液排出，防止坠积性肺炎，并做好口腔护理。为防止发生褥疮，必须保持床铺清洁干燥，铺厚海绵床垫或气垫床，协助患者每2h翻身1次，要经常给患者洗澡、换内衣、剪指(趾)甲等。

4.2防止便秘和感冒

患者长期卧床，肠蠕动减慢，常有便秘现象，故应多食富含纤维食物和多吃蔬菜、水果，以保持大便通畅。必要时服用缓泻药，避免用力排便而再次脑出血。还要保持室内空气新鲜，在冬季时每天开窗通风，每周用食醋加热进行房间消毒1次，以防受凉感冒而加重病情。

5心理护理

脑卒中患者由于偏瘫或失语，日常生活不能自理，表现为抑郁、悲哀、自卑等心理状态，性格也变得暴躁或不爱说话。要鼓励患者及家属树立康复的信心，进行心理疏导，指导家属应多给予爱心、理解，尽量满足其心理需求，尽力消除患者的悲观情绪。在实践中，主观愿望很重要，向患者讲清康复的重要性，康复中要使患者看到自己取得的点滴进步，以乐于进取。同时要加强护患沟通，护士在语言上行动上要保持良好形象，给患者及时必要的帮助。同时，还应保持家庭安静、整洁，采光照明充足，装修布置合理，营造一个清静舒适的生活环境，这样可有助于病人稳定情绪，促进心理康复。

6体会

康复锻炼愈早愈好。早期康复训练必须与临床治疗同步进行，不宜错过康复的最佳时间。只要生命体征平稳，神志清楚，神经系统症状不再恶化，48小时内即开始康复，一般1周内大都可以进行康复训练。通过锻炼患者会增加肌肉的运动和活跃全身各系统的生理功能。锻炼和加强大脑皮层的活动能力，依靠未受损害的神经通路，发展其代偿功能，恢复肢体的运动技能。应选择治疗的第一阶段及急性后期时开始进行，在患者尚处于“危机救命”阶段时，就应考虑到存活后将面临的问题，对患者的今后功能恢复具有关键性意义。

参考文献

[1]侯小花，穆俊林，张留莎.脑卒中患者抑郁情绪的心理干预及其意义[J].健康心理学杂志.2004，12(2)：146-147.

[2]朱镛连.神经康复学.第一版.北京：人民军医出版社，2001，328-329.