上呼吸道手术围手术期监护中护士的责任及作用研究

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【摘 要】目的：探讨上呼吸道手术围手术期监护中护理人员的责任及作用 方法：回顾性分析自2009年1月至2012年12月我科收治的上呼吸道手术患者1465例.将2011年1月以后入院、围手术期采取规范化护理措施的患者设为B组，对焦虑值、疼痛、意外拔管率、并发症发生率、平均住院天数、患者满意度与2011年以前的患者设为A组进行对比分析.结果：B组患者焦虑值、疼痛、意外拔管率、并发症发生率较A组降低，平均住院日B组较A组缩短，B患者满意度较A组明显增加，卡方检验差异有统计学意义（P值均

【关键词】上呼吸道手术；围术期；护理；责任；作用

本文回顾性分析2009年1月至2012年12月我科1465例上呼吸道手术围术期监护护理资料，讨论上呼吸道围手术期的安全措施；护理人员的作用及责任。现汇报如下：

1 入院时的护理监护

患者住院时，责任护士在病人入院2小时内完成入院护理评估，跌倒/坠床、压疮高危评估，并进行疼痛筛查，全面了解患者的心理、生理状况，并给以个体化的健康指导。

2 术前护理监护

完善手术前全身状况的检查，必要时多学科会诊，做好术前评估及心理干预。

2.1 术前检查 协助患者完成各项术前检查

2.2心理干预 病房护士、手术护士分别于术前l天，麻醉前和术后第一天进行20min的心理干预。内容包括：（1）心理支持2）健康教育，（3）松驰训练，以此应对疼痛和不适。自觉配合治疗。手术作为一种应激源，可导致患者产生较强烈的生理、心理应激反应。紧张和焦虑可使患者生命体征发生变化，增加手术过程中的危险。当反应过于强烈时，会严重影响手术、麻醉的顺利进行以及术后身体的恢复[1]因此，术前对病人进行有效的心理干预[2]，可以有效地减轻病人的应激反应，增强病人自信心，保证病人平稳度过手术期，减轻术后疼痛感与不适。

3 手术中护理监护

3.1患者的准备 患者麻醉后，巡回护士用眼膏涂其眼，注意检查导管是否打折，注意固定好患者及负极板导线、输液、心电监护等管道。

3.2加强术中病情观察 麻醉师和巡回护士应密切观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，如出现血压波动大或持续升高等异常情况，及时提醒麻醉医生，采取相应措施。

4 手术后ICU监护

腭咽成形术病人及下咽癌、喉癌病人术后送ICU监护。这样不但保障了患者的安全，而且减轻了患者的痛苦[3]。监测伤口情况主要监测伤口渗血或出血情况，少许渗血只需严密观察，持续不断地较多新鲜出血一定要查找原因，并控制血压。做好管路护理，防止意外拔管，抗生素应用、对症及支持治疗。

5 普通病房的监护

5.1 一般护理 患者回病房后，护士应和手术室或ICU医务人员严格交接，核对相关信息，仔细询问术中或ICU相关情况及术后应注意事项。

5.2 与活动护理 全麻术后尚未完全清醒患者应去枕平卧，ICU转回病人已清醒，患者如患者无明显不适，可取床头抬高 ，这样能减轻头部充血，有助于减少切口及吻合口张力，利于呼吸和引流，减轻水肿，缓解疼痛，防止胃内容物反流等。

5.3 疼痛的护理

疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应，现已成为继血压、体温、脉搏、呼吸四大生命体征[4]后的第五大生命体征。术后疼痛不仅给患者躯体带来不适，同时对精神、生理等方面也产生不同程度的影响。

5.3.1 疼痛的评估方法及记录

采用数字分级法（NRS）、面部表情量表法[5]对疼痛进行评估，

5.3.2 疼痛干预及护理

若患者对疼痛极其敏感，则可以应用镇痛泵持续泵入小剂量镇痛剂以减轻疼痛，痛效果好，无痛率达95%。对使用PCA的病人，护士应在使用前详细告知病人有关镇痛泵的使用方法和注意事项，每h巡视1次病房，以监护病人正确用药，并注意保持静脉通路畅通，同时要严密观察使用镇痛药的有关并发症，如恶心、呕吐， 嗜睡、头晕、呼吸抑制及尿储留等。还可根据疼痛程度按医嘱适当应用口服或注射镇痛剂。应该根据病人的生理机能状态而随机使用药物，尽量从小剂量开始。

5.3.3 护士应不断学习疼痛知识， 提高控制疼痛的护理水平。

5.4饮食护理

5.4.1 鼻部手术后6h后患者若无不适，可进半流质饮食，忌辛辣刺激性食物；

5.4.2 OSAHS患者由于咽部术创大，反应重，患者饮食于术后2～3天内受限，故应根据患者饮食情况，补足生理需要，并补给热量，以防术后低血糖等并发症发生，待手术后1～2天创面白膜覆盖均匀、无感染积血现象后，可进半流食；术后20天内禁食干硬刺激性食物，以免诱发出血。

5.4.3咽喉癌患者大部分术后不能经口进食，需鼻饲饮食，鼻饲食物应以高热量、高蛋白，易消化、富含微量元素等食物为主。

5.5 意外拔管的护理

咽喉癌手术患者术后带各种管路如：胃管、颈部引流管、气管套管、尿管，由于各种原因有意外脱出的情况，不但影响了病人治疗，也增加了病人的痛苦，针对意外拔管多次召集质控小组及全科护士，采取头脑风暴法分析脱管原因、管路脱出时间段，对全科护士进行了业务培训：意外拔管的概念、原因、危害；护理对策的培训：固定技巧、责任心及健康教育内容、意外拔管后的病情评估及应急处理。

5.6 术后并发症出血的观察和护理

5.6.1 原发性出血护理：术后24h内手术部位易发生出血，因此应严密观察患生命体征变化，每15～30分钟监测患者血压、脉搏和面色等，注意创面出血情况，嘱患者及时将咽部分泌物吐出，以便估计失血量。腭咽成形术后患者防止口咽分泌物刺激引起咳嗽，导致伤口张力过高而出血[6]。

5.6.2 继发性出血护理：腭咽成型术术后24h～1周白膜脱落可形成新的创面，此间有继发性出血的可能。为防止出血，不可进食粗糙、硬质有刺激性食物，以免划破创面引起出血。同时指导患者注意保暖，避免受凉后引起咳嗽、打喷嚏，造成伤口裂开、出血等并发症[7]。上呼吸道手术病人围术期的血压控制也是预防出血的重要措施。

5.6.3 出血的处理原则：

根据不同部位的出血采取不同的止血措施。咽部出血局部冷敷，鼻腔出血除冷敷外配合医师做好鼻腔填塞、气管切开者更换带气囊气管插管，充起气囊。喉咽癌晚期患者，死亡率高，对于此类患者，应当立即床旁压迫止血。以我们的经验而言，打开伤口，直接将手指置于动脉上（最好是分别置于出血部位的上下端）进行压迫，可以取得很好的止血效果；争取到入室手术的机会。

5.6.4 严重出血患者起病急，大量出血可能会出现周围循环衰竭而导致休克，要积极配合医生抢救。

5.6.5 针对有大出血征兆的病人大出血发生的薄弱时间段、薄弱环节，采取的应对措施。

5.7 呼吸道到阻塞：

上呼吸道手术中发生呼吸道阻塞原因有很多，最常见的有气管切开治疗过程中气道的变化，气管切开是挽救病人生命的手术，也是喉癌手术者维持呼吸道通畅的重要方法之一和赖以生存的途径，一定要妥善固定，防止气管套管脱出、移位和堵塞[8]

护理干预中有误吸、脱管、痰痂阻塞气道等三个方面。第一，脱管的预防。喉癌患者术后意识清醒，自觉不适症状在气管切开后明显，使得颈部的活动过多，过松的套管固定带，或者不适合的套管型号，以及患者剧烈咳嗽，这些情况均可引起患者脱管，从而使得患者急性呼吸道梗阻的发生。病房内备有消毒好的配套的内套，且每日2次清洗消毒紧急情况下用来置换不合适的内套管，保证机械通气通畅。第二，痰痂阻塞气道的预防。气管套管内的痰痂由于吸痰不及时、气道湿化不够等原因，造成堵塞从而使得呼吸困难。病房内应保持适宜的湿度和温度，以70%～80% 的湿度、18～20 ℃的温度为宜，随时注意通风换气，以及随时保持空气清洁。持续湿化气道，24h持续应用微量泵将药物及生理盐水滴入套管内，一般情况下，滴入速度为4～7 ml/h，根据患者痰液的变化，及时调整滴入速度。气道湿化： 良好的气道湿化可降低痰液黏稠度，有利于痰液排除，减少痰痂的形成。为防止痰痂形成，并维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，应当湿化痰液、抗炎、消肿、预防喉头水肿[9]。第三，误吸的预防 ：临床护理中，指导患者进食前先练习数日空咽，食物应选择粘团状的，且应带管进食，拔除胃管后，应给予患者流质饮食，要慢慢过渡到半流质，然后才是普食。在拔除胃管后的第1 天，也看给予患者面团糊状食物，这样也可有效避免误吸的发生。

对气管切开患者，当患者突然出现呼吸急促时要首先判断套管是否在位，若套管固定在位拔除内套管给予吸痰；若内套管或外套管阻塞予以矫正则症状缓解，如症状不缓解可考虑重新置管。

6 出院指导

患者在手术治疗后，并不是什么问题都解决了，应该常规进行手术后的健康教育，例如鼻腔手术后按时换药及鼻腔冲洗，OSAHS患者减轻体重，改变睡眠姿势，避免过度劳累，避免过度饮酒，喉癌患者气管套管的家庭护理，教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施，都是手术后护理工作的重要部分。

7 讨论

上呼吸道围手术期护理监护存在5个关键环节：术前护理监护把关、术中监护、术后ICU监护、普通病房监护、出院指导。能否及时发现问题及时处理关键环节，采取积极护理干预措施，是保证上呼吸道手术安全、促进病人顺利康复的关键，护士在整个围术期中起着至关重要的作用。

参考文献：

[1] Krohne HW，Schmukle SC，de Bruin J.The inventory“State TraitOperation Anxiety”（STOA）：Constructionandempirical findings[J].Psyehother Psyehosom Med Psyehol，2005，55（3/4）：209―220.

[2] 王双喜，肖仲萍，尹桂英，谢继英；系统心理干预对围术期病人心身的影响[J]；护理学杂志；2004 年 18 期

[3] Riler RW，Powell NB，Guilleminault C.Inferier sagittal osteotomy of the mandibular with hyoid myotomy-suspension：a new procedure for obstractive sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg，1986，94：589-593.

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[5] 张春华，徐丽华.疼痛评估与护理[J].继续医学教育，2006，20（29）：41-44.

[6] 刘琅梅， 杨小玲. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期护理[J]. 现代临床， 2008， 7（2）： 44.

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[9] 刘焱 汪成丽.23例 喉癌并发症的观察及护理[J]. 吉林医学，2011，32[29]：6281-6282