表现为急腹症的结肠癌的诊断和治疗
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摘 要 目的：探讨结肠癌临床表现为急腹症时的诊断治疗和误诊误治、漏诊漏治的原因。方法：回顾性分析318例结肠癌中呈急腹症表现56例的诊断及治疗经过。结果：56例结肠癌临床表现为腹内脏器急性炎症型27例，急性肠梗阻型18例，急性消化道出血型7例，急性腹内脏器穿孔型3例，急性腹内脏器缺血型1例。术前确诊33例，误诊23例均在术中快速病理切片确诊。56例术后临床治愈出院39例，好转10例，死亡7例。结论：结肠癌临床表现缺乏特异性，容易误诊及漏诊，只要医生仔细询问病史及查体，借助必要的辅助检查，大多数病例术前是可以确诊的。结肠癌应尽早手术治疗。
关键词 急腹症 结肠癌 诊断 治疗
资料与方法
1991～2006年结肠癌318例，其中56例呈各种类型急腹症的临床表现，男37例，女19例，男女比例约2∶[KG-*2]1。年龄38～67岁，平均52岁。
腹内脏器急性炎症型：本组27例，占48.21%。6例临床表现为突起右下腹痛伴恶心、呕吐胃内容物。查体：右下腹压痛，反跳痛，无明显包块。实验室检查示白细胞升高。X线腹部平片示中上腹肠腔轻度胀气。以急性阑尾炎行手术治疗。13例临床表现为反复发作右下腹隐痛不适，腹泻，便秘，腹泻与便秘交替，体重轻度下降等。13例患者中7例未引起患者重视，6例曾在当地医院诊断为“慢性阑尾炎”、“慢性结肠炎”、“肠结核”、“贫血原因待查”等。13例患者因右下腹痛再发并加重1～4天入我院，其中12例伴恶心，呕吐胃内容物，11例腹胀，8例轻度腹泻，7例发热（T37.7～38.2℃）。查体右下腹有压痛，轻度反跳痛，9例右下腹可扪及包块。8例大便潜血（+～++++），7例CEA阳性（>5ng/L）， 9例B超显示右下腹形态不规则包块。9例CT示右侧结肠占位病变，其中3例肝脏有转移灶。电子结肠镜确诊10例，3例以慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。
急性肠梗阻型：18例，占32.14%。6例临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐胃内容物、停止排气排便1～3天。查体腹隆起，可见肠型及蠕动波，听诊可闻及高调肠鸣音及气过水声。X线腹部平片示肠腔广泛胀气并有多个阶梯状液平。6例全部以急性肠梗阻行手术探查。12例临床表现为行阑尾切除手术后2～8个月，反复发作腹痛，曾在当地医院按肠粘连并肠梗阻保守治疗2～3次，因再发腹痛并加重入我院，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，停止排气排便。查腹隆起，4例可见肠型及蠕动波，5例可闻及高调肠鸣音及气过水声。8例在原手术切口附近可扪及形态不规则包块，有压痛。6例CEA阳性，8例X线腹部平片显示肠腔中度胀气，有多个小液平，4例显示肠腔广泛胀气，有多个大小不一的阶梯状液平。9例CT扫描显示右侧结肠占位，其中4例发现肝脏转移灶，电子结肠镜确诊10例，2例以肠粘连并完全性肠梗阻行手术治疗。
急性消化道出血型：本组7例，占12.50%。临床表现为大便无规律2～3个月，因突起解黑便或鲜血便l～3天入我院，伴头晕乏力，4例有晕厥史1～3次，查体贫血貌，4例BP≤90/30mmHg，4例可扪及腹部包块形态不规则，质韧。实验室检查:Hb51～85g/L，WBC（4.4～11.0）×109/L，N0.52～0.83，大便潜血试验（++～++++），5例CEA阳性。电子结肠镜确诊6例，1例以上消化道大出血伴休克行手术探查。
腹内脏器急性缺血型：本组1例，占1.79%。临床表现为突起左季肋区持续剧烈疼痛1天，放射至左下胸及左腰背部，伴恶心呕吐，大汗淋漓，有高血压病史5年余。查体左上腹肌紧张，压痛，轻度反跳痛，无明显包块。实验室检查:Hb108g/L，WBC11.0×109/L，N0.78，血清淀粉酶200U/dl。腹部CT示：脾梗塞，胰尾部炎症?临床以脾梗塞行手术治疗。
腹内脏器急性穿孔型：本组3例，占5.36%。3例临床表现为突起上腹部剧烈疼痛5小时～1天，很快波及全腹，伴恶心、呕吐、腹胀、便意频繁，查BP≤80/40mmHg，全腹肌紧张呈“板状”，满腹压痛反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线腹部平片示膈下有游离气体。本组3例全部以消化性溃疡穿孔行手术治疗。
本组56例全部行手术治疗，除术前确诊33例外，其余23例均在术中行快速病理切片确诊。
治疗方法：术中施行右半结肠切除，回肠横结肠端侧/或端端吻合术28例，姑息性右半结肠切除回肠横结肠端侧吻合术6例，回肠横结肠侧侧吻合术（捷径术）5例，1例结肠肝曲癌并穿孔，行病灶姑息性切除，回肠造口，横结肠远端关闭术。施行左半结肠根治切除术8例，其中Ⅰ期行横结肠与乙状结肠/或直肠吻合术3例，且1例术中行联合胰腺体尾部和脾脏整块切除；术中行结肠灌洗Ⅰ期横结肠与乙状结肠/或直肠吻合术3例，且1例术中行联合胰腺体尾部和脾脏整块切除；2例行横结肠造口，乙状结肠远端关闭术。乙状结肠根治切除术4例，其中Ⅰ期行降结肠直肠吻合术1例；术中结肠灌洗Ⅰ期降结肠直肠吻合术2例；1例行横结肠造口，直肠远端关闭术。行乙状结肠癌肿姑息性切除，近端横结肠造口，远端直肠关闭术1例。行根治性横结肠切除术，术中结肠灌洗Ⅰ期升结肠降结肠吻合术1例。结肠脾曲和降结肠癌并穿孔各1例，术中行姑息性左半结肠切除，横结肠近端造口，远端乙状结肠关闭术。
结 果
术中快速切片和术后病理报告:结肠腺癌38例，黏液癌13例，未分化癌5例。
本组56例经手术治疗后，临床治愈出院39例，其中1例行右半结肠根治切除回肠横结肠端侧吻合术后第4天，出现吻合口瘘，再次急诊开腹行吻合肠段外置造口术，再次手术后50天，经肠道准备后，第3次手术行外置肠段还纳入腹术，术后痊愈。6例伤口感染，2例伤口裂开行减张缝合术，5例肺部感染。好转出院10例，其中伤口感染3例，肺部感染2例。死亡7例，其中3例结肠穿孔分别在术后第1、3、5天死于感染性休克、ARD、MODS，2例在术后第2、3天死于感染性休克，另2例在术后第4、7天死于ARDS和MODS。
讨 论
结肠癌由于癌肿所在部位不同，其临床症状和体征亦有较大的差别：①右半结肠癌因肠腔较粗大，癌肿多为髓性，易形成溃疡出血，血与粪便较均匀混合，但有时也可表现为消化道大出血。右半结肠癌另一常见表现是反复发作性出现腹部胀满不适，甚至以突然发作的右侧或右下腹痛为主要表现而就诊。所以，右半结肠癌易误诊为炎症型、出血型急腹症。②左半结肠癌多为浸润性癌，易导致肠管环形缩窄，加之肠腔较细小，所以临床上多以肠梗阻为主要表现。因此，左半结肠癌容易误诊为梗阻型、缺血型急腹症。临床上结肠癌因慢性失血致贫血多见，常被诊断为贫血原因不明。所以，临床上遇此情况，在排除血液病或胃癌后，应首先考虑结肠肿瘤，尤其是右半结肠癌的可能性。
结肠癌穿孔临床少见，但并不罕见。
右半结肠癌很容易误诊为各型阑尾炎［1，3］。误诊原因：①对结肠癌的警惕性不高，思维狭窄。固然，反复发作右下腹痛不适或突发右下腹痛是阑尾炎的主要症状，但上述症状不一定都是阑尾炎所致［3］。②忽视疾病的特征性表现，草率下结论。右下腹痛不适是许多胃肠道疾病的共有症状之一，然而每种疾病均具有各自的一些特征性表现。右半结肠癌病程相对较短，进展较快，早期常有疲倦乏力、进行性贫血等，右下腹痛范围较广，压痛不明显，当继发感染时，局部可有压痛，但很少有局限在麦氏点的压痛，右下腹肿块阳性率较高。
右半结肠癌可以并存阑尾炎，尤其是盲肠癌及回盲部癌。原因：①癌肿直接侵犯阑尾开口。②癌肿距回盲部较近，形成不完全或完全性梗阻，或癌肿沿肠壁浸润发展使管壁僵硬，肠蠕动中断及失调，从而使癌肿近侧结肠腔内压升高，影响了阑尾的引流，导致阑尾炎症。③癌肿完全或不完全梗阻肠道后使肠内菌群失调，以及癌组织坏死并发感染，从而继发阑尾炎症。阑尾炎的症状体征易掩盖结肠癌，致使临床上误诊和漏诊。因此，当临床诊断阑尾炎时，还要考虑到是否有结肠癌并存阑尾炎的可能［1］。
临床上对阑尾切除术后仍有腹痛，不完全或完全性肠梗阻患者，不能轻易作出肠粘连及粘连性肠梗阻的诊断，从而予以长期保守治疗，而需及时行有关检查，以除外结肠癌［3］。同时，临床上在行阑尾切除手术过程中，应该仔细检查右半结肠及系膜，特别是术中发现阑尾病变与症状体征不符时，更应仔细探查结肠，以防误诊及漏诊结肠癌。
在诊断结肠癌方面，以纤维或电子结肠镜为首选。X线钡灌肠检查也能诊断部分病例，腹部B超和CT扫描对诊断有帮助，尤其是在判断局部和远处有无转移及是否能行根治切除术等方面有较大的意义，但易受肠内气体干扰而影响阳性率。病理切片或术中快速切片可以确诊。
手术根治切除是结肠癌的首选治疗措施，尽早手术治疗是惟一能治愈结肠癌的方法，即使不能根治切除，各种姑息性手术也是能延长患者生存期的有效办法［4］。
参考文献
1 熊本京.结肠癌并存急性阑尾炎.中国实用外科杂志，1985，5（7）:363-364.
2 杜重实.回盲部癌46例临床分析.中国实用外科杂志，1986，6（5）:291-293.
3 范永康.阑尾切除和恶性肿瘤.中华肿瘤杂志，1986，25（3）:212-214.
4 高根五，夏志平，姚榛祥.临床普通外科学.沈阳:沈阳出版社，2001:648-649.