马兜铃酸肾病1例
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患者，男，72岁，因胸闷心慌气短3年，乏力半年余，伴恶心食少3天，于2004年5月17日入院。患者于3年前因胸闷、心慌气短，于当地医院确诊为冠心病，予口服冠心苏合丸，用法为每日2次，每次2粒。半年前出现乏力，夜尿增多，夜尿量900～1000ml，门诊测血压正常，查血常规示贫血(诊治过程不详)，按缺铁性贫血给予治疗，未进一步行肾脏方面的检查。3天前出现恶心、食少，时伴呕吐涎沫，来本院门诊就诊。此时已服冠心苏合丸共计100盒，否认慢性肾脏病史及服用其他药物史。查体：BP120/70mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，口唇淡，心肺无明显异常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，腹部无血管杂音，肢体无浮肿。化验检查：血常规示，红细胞1.45×1012/L，血红蛋白83g/L；尿常规示，BCD(+)，尿蛋白(+)，尿糖(+)；24小时尿蛋白定量1.4g。肾功能：肌酐448.9mmol/L，尿素氮18.2mmol/L。B超示：左肾91mm×61mm×47mm，右肾69mm×50mm×35mm，血糖4.1mmol/L。因双肾萎缩，血肌酐升高，未行肾活检。结合病史、症状体征及实验室检查，诊断为慢性马兜铃酸肾病，慢性肾功能衰竭(氮质血症期)。治疗：停服冠心苏合丸，按慢性肾衰竭非透析方案给予治疗，同时积极治疗原发病。
讨 论
马兜铃酸是马兜铃科马兜铃属植物中所含的共同成分，主要为马兜铃酸-Ⅰ，并与肾脏损害相关；此外，含有马兜铃酸-Ⅱ、马兜铃酸-Ⅲ、马兜铃酸-Ⅳ、马兜铃酸内酰氨，与肾脏损害关系不明。
含有马兜铃酸的中草药有关木通、广防已、马兜铃、天仙藤、青木香、寻骨风、铁线莲等，含有马兜铃酸的中成药有冠心苏合丸、龙胆泻肝丸、导赤散、气管炎咳痰喘丸、排石冲剂、八正散、妇科分清丸等。
马兜铃酸肾病的发病类型与服用剂量有关，1次大剂量服用含有马兜铃酸的中药制剂，表现多为急性马兜铃酸肾病或急进型马兜铃酸肾病，呈少尿型或非少尿型肾衰，可伴近端或远端肾小管功能障碍；长期少量或正常剂量服用含马兜铃酸的中药制剂，多为慢性马兜铃酸肾病，先肾小管间质损害，后肾小球损害，肾功能不全各期均可表现；间断小量服用多为肾小管酸中毒，可合并范可尼综合征。
本病的临床特点多为隐匿发病，时间不定，一般在用药后2～3年或0.5～1年出现，停药后继续发展，尿常规检查可见低比重，低渗透压尿，并有少量的红细胞及蛋白，可表现为肾性糖尿；临床症状贫血发生早，与肾功能改变不平行，超声波检查可见两肾脏大小不对称，并呈不同程度萎缩。
病理表现光镜示，肾间质寡细胞性纤维化，肾小管萎缩，肾小球皱缩，毛细血管塌陷，直至缺血性坏死，小动脉壁增厚，管腔狭窄；免疫荧光多为阴性，也可见少量C3在系膜、肾小管基底膜和间质沉积；电镜示间质见束状股原纤维。
该患者长期持续小剂量服用冠心苏合丸而致病，表现为慢性马兜铃酸肾病，并进展至氮质血症期。因错过肾穿时机，未能进行病理检查。
目前尚无成熟的马兜铃酸肾病治疗方案，据报道比利时医生早期应用激素治疗取得一定效果，但仍需循证医学多中心、大样本的支持。进展至慢性肾功能衰竭者，按肾功能不全一体化方案给予治疗。