缺血性脑卒中的现代预防及特殊治疗

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇缺血性脑卒中的现代预防及特殊治疗范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

脑血管病以其高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率极大地危害着人类健康。为此多年来国内外学者致力于脑血管病的预防和治疗工作,对提高整个人类的健康水平有着巨大的作用。本文主要讨论缺血性脑卒中预防及治疗方面的发展状况。

1 一级预防

一级预防主要针对未发生过卒中者,查明及合理治疗可治性危险因素,以降低卒中发生可能性。不同的人一级预防措施不同。一般健康的中老年人应劝其戒除吸烟、酗酒等不良嗜好,对饮食偏咸、过腻者建议改善饮食结构,保持清淡,多食蔬菜水果,勿过饱等良好习惯。对体力活动较少、体重过高者宜鼓励其适当增加体力活动,以保持适当的体重。一般不需服抗血栓药。北美及英国的许多学者的对照研究表明,健康男性抗血栓措施并不能预防卒中,甚至服阿司匹林者,脑出血危险性也高于对照组[1]。但对有危险因素者,则需予以针对性治疗。已有足够资料表明,对高血压病人适当降压治疗可以降低卒中危险性。将平均舒张压降低0.67~0.8kPa,保持5年,期间卒中危险性下降约42%[2]。口服抗凝剂预防卒中,由于其有致出血并发症的潜在危险,所以仅限于有高危卒中可能的病人,尤其是房颤、心脏病、糖尿病患者。对具有以上危险因素者除加强上述各项针对性措施,还要注意保持心情舒畅,切忌激动、暴怒,防治便秘,避免过劳、突然用力、负重、脱水等卒中诱发状况。

2 二级预防

二级预防旨在预防有过TIA、小卒中、完全性卒中以及视网膜缺血病人的再卒中。对缺血性脑卒中的二级预防,主要是应用抗血小板聚集药。10多年来已发表了许多关于阿司匹林的研究,但结果不一致。国外统计资料认为,阿司匹林可使卒中死亡率下降20%~50%[3]。阿司匹林用量目前仍倾向为小于100mg/d。国内推荐50mg/d为预防血栓的最佳剂量。目前认为阿司匹林对两性均有效,单用与合用潘生丁、苯磺唑酮差别不明显。在二级预防中,降血压治疗以及戒烟戒酒等可能与一级预防同等重要。口服抗凝剂对二级预防的研究结果不一致,故临床尚未推广应用。我国学者应用自动平衡血小板聚集仪,以最大聚集率、最大聚集速度和5分钟解聚率、聚集抑制率、半抑制聚集浓度五项指标观察川芎嗪、阿司匹林、陪他啶对血小板聚集性的影响,结果表明三种药物的体内外均有抑制血小板聚集作用,以川芎嗪的作用最佳。

3 卒中急性期治疗

对缺血性卒中急性期治疗需在神经元死亡前给药,即在发病6~12h内治疗【4.5】,但仅少数病人可行之。

3.1溶栓治疗 第一代血栓溶解药与上世纪50年代初应用于临床,主要有链激酶和尿激酶;上世纪80年代以来国内外又广泛应用蛇毒抗栓酶或去纤酶。第一代溶栓药的共同特点是:均为非选择性纤维蛋白溶解剂,使血栓及血浆内的纤维溶解酶原均被激活,血栓内的纤溶酶有溶解血栓的作用,而血浆内的纤溶酶原被激活后引起:1短暂的高纤溶酶原;2消耗血液循环中α2-抗纤溶酶;3降解血浆中的凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等。其结果是产生全身性溶栓及抗凝状态。

第二代溶栓药主要有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）与从尿、血浆及细胞培养液中提取的Scu-PA。第二代溶栓药与第一代溶栓药的根本区别是具有“血凝块特异性”溶栓作用,即药物能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合,结合后的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力,从而在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶,过多的纤溶酶则被血浆中的α2-抗纤溶酶等抑制,因此很少产生全身纤溶状态及全身抗凝状态。

目前西方国家正在对有选择性作用的从组组织型纤维蛋白溶原激活剂（rt-PA）进行研究。Boy-sen[6]将94例缺血性卒中病人分为发病90min内治疗组（74例）与90~180min治疗组（20例）,前组用rt-PA（>0.85mg/kg）治疗在2h即有30%病人症状得到改善,24h改善者达46%,但24h恶化者有11%另有8%恶化在7~10天发生,4%者出现全身出血,似与rt-PA剂量无关,有4%（3例）在24h内发生脑出血;后组用rt-PA（0.85mg/kg）治疗,在24h内有2例发生致死性脑出血,而3例症状得以改善。所以多数研究者认为溶栓剂对缺血性卒中及早治疗有效,其主要不良反应有脑出血、出血性梗死、全身性出血等。值得注意的是,卒中的自然病程中有自发性改善和自发性血管再通,故对rt-PA疗效评价有待进一步对照判断。

3.2钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂对脑血管有选择性扩张作用,能够防止血小板凝集和扩张血管、改善微循环,所以在缺血性脑卒中的治疗中应用很广泛。脑缺血损伤的中心环节视神经元内Ca2+超载。它通过激活细胞膜上的磷酸酯酸A2蛋白激酶、一氧化氮合成酶等途径产生脂质过氧,启动自由基的生成致神经元损伤,是缺血半暗带转变为梗死区[7]。在神经组织中,Ca通道至少有l、p、n、t四种功能类型,其中l型是Ca2+内流的主要途径,n、P型也起重要作用[8]。理论上ca2+通道阻滞剂应至少具备以下3个条件才有明确的神经保护作用:1亲脂性,即易过血脑屏障;2广谱性,即能阻断各型ca2+通道;3高度选择性,即能选择性阻断神经元ca2+通道。对电压依赖性钙通道阻滞剂研究已达到临床试验阶段。

异搏定、硫氮卓酮的血脑屏障通透性差,迄今研究最多的是尼莫地平,此药易透过血脑屏障,主要作用于脑血管,具有钙通道阻滞剂作用及脑动脉扩张作用。尼莫地平临床试验小组（nsg）对1064例病人以60mg/d、120mg/d、240mg/d的剂量与安慰剂对照研究,发现120mg/d对发病18h内患者有明显疗效。但亦有人报道【9】尼莫地平对卒中治疗效果欠佳。目前研究资料表明尼莫地平对蛛网膜下腔出血血管痉挛防治作用颇为肯定。

3.3抗自由基治疗 自由基又称游离基,是指电子轨道含有不配对电子的原子、离子、原子团和分子。自由基极不稳定,活性高,极易结合成稳定的化合物,或与其他化合物反应产生新的自由基【10】。脑组织缺血时引起自由基反应,电子传递呼吸链中的传递相互脱节,传递失去控制,发生自动氧化,使o2还原为超氧阴离子自由基（o2-）,另一方面,缺血时黄嘌呤脱氧酶转变为嘌呤氧化酶,atp降解为次黄嘌呤,后者在黄嘌呤氧化酶作用下被氧化为黄嘌呤而氧则还原为o-2,这是产生自由基的又一重要途径。近10年来,抗自由基治疗发展迅速,但在抗自由基治疗中要认识到,自由基清除剂的清除作用并不是一个简单的反应过程,而是一个复杂的而且目前尚不肯定的过程【11】。目前常用的抗自由基药物有糖皮质类固醇、超氧化物岐化酶（sod）、过氧化氢酶及谷胱甘肽酶。谷胱甘肽酶为细胞内抗氧化系统酶类,sod已有人工提取,并逐步应用于临床。

3.4兴奋性氨基酸受体拮抗剂 谷氨酸（glu）、天门冬氨酸（Asp）系兴奋性氨基酸（EAA）,甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）为抑制性氨基酸。这些氨基酸对中枢神经系统的活动至关重要。脑内含有大量的（EAA）。大量的EAA蓄积在细胞外间隙,可致中枢神经元死亡【12】。动物实验表明缺血和再灌注后,鼠脑组织和血清中Glu、Asp、Gly、GABA均增高,以再灌注更明显,与超微结构改变一致【13】。电镜检查示脑缺血后胶质细胞受累最明显,表明为空泡样变,突起肿胀,其次为血管壁基膜变厚和椎体细胞细胞器结构不典型,线粒体空化。兴奋性氨基酸在缺血性神经元损害的进展中起重要作用,其主要通过海人藻酸盐（kai-nate）、AMPA（α-氨基-3-羟基-5甲基-4-异恶唑丙酸）以及NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）三种受体介导的通道致钙内流增加而引起神经元坏死【14】。动物实验证实MK-801可阻止NMDA受体而起到保护神经元作用。动物实验表明在4支血管阻塞的全脑缺血大鼠模型中,MK-801并能保护神经元;而局灶性脑缺血动物研究则表明MK-801对减少梗死面积有效【15】。但也有人报道【16】MK-801有致幻性不良反应,从而限制了其临床作用。新近报道【17】,谷氨酸受体拮抗剂NBQX可选择性作用于AMPA受体,在全脑缺血动物实验中证明有减少神经元死亡的效果。

参考文献:

[1]Bousser MG. Aspirin or heparin immediately after a stroke Lancet,1997,349（9065）:1564~1565.

[2]Barnett HJM,Mohr JP,Stein MB,et al.Stroke:patho physiology ,diagnosis and manageement In:Wolf PA,et al.Epidemiology of stroke.New York:Churchill livingstone,1992,3~7.

[3]Matchar DB,Mc Crory DC,Bernett HJ.Medical treatment for stroke prevention.Ann Intern Med,121（1）:41~53.

[4]Ringelstein EB,Biniek R,Weiller C,et al.Type and extent of hemispheric brain infarctions and clinical outcome in earlynad delayed middle cerebral artery retery vecanalization.N-eurology,1992,42:289~298.

[5]Baron JC von Kummer R,del Zoppo GJ.Treatment of acute ischemic stroke.Challenging the concept of a rigid and univer-sal time wintow.stroke,1995,26（12）:2219~2224.

[6]Boysen G,Overgaard K,Sperling B,et al.Alteplase therapy for Acute ischemic stoke adanish pilot study.Z Karcliol,1993,82（Suppl 2）:S105~108.

[7]Hll ED,Yonders PA,Andrus PK,et al.Review of the secondry injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vasc ular mechanisms.J Neurotraum,1992,9:425.

[8]Barone FC,Lysko PG,PriceWJ,et al.SB201823-A antagonizes calcium currents in central neurons and reduces the effects of local ischemia in rats and mice stroke,1995,26:1683~1690.

[9]Takizawa S,Matsushima K,Fujita H,et al.A selective NtyPe Calcium channel antagonist reduces extracelluar glut-amate release and infarct volume of ofcal cerebral ischemia.J Cereb Blood Flow Mtab,1995,15:611~618.

[10]Hesnet JA,Kondoh T,Conrad JA,et al.Collagenase induced Intrastriatal hemorrhage in rats results in longterm l-ocomoto deficits.Stroke,1995,26（2）:312~317.

[11]Pan Z,Perez-Polo R.Role of never growth facor in oxidant homeostasis:glutathione metabolism.J Neurochem,1993,61（5）:1713~1721.

[12]Hirose K,chan PH.Blockade of glutamate excitoxicity and its clinical applications.Neurochem Res,1993,18:469~483

[13]Obrenovitch TP,Richards DA,Extracellular neurotransmitter changes in cerebral ischemia Cerebrovasc Brain Metab Rev,1995,7:1~54.

[14] Muir KW,Leas KR.Clinical experience with excitatory aminoacid antagonist drugs.Strokr,1995,26:503~513.

[15]Buchan AM,Slivke A,Xue D.The effect of the NMDA receptor antagonist MK-801 on cerebral blood flow and infarct volume in experimental focal stroke.Brain Res,1992,574:171~177.

[16]Zhivotorsky B,Wade D,Nicotera P,et al.Role of nucleases In apoptosis.Int Arch Allergy.Appl Zmmuol,1994,105:333~338.

[17]Lyden PD,Hedges B.Protectie effect of synaptic inhibition during cerebral ischemia in rats and rabbits.Stroke,1998,23:1463~1470.