超声在非典型急性阑尾炎诊断中的应用
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【摘要】 目的 探讨超声检查在诊断非典型急性阑尾炎中的价值。方法 总结分析50例缺乏临床特征及阑尾位置不典型的急性阑尾炎的超声表现。结果 术后病理证实：急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎27例，坏疽性阑尾炎11例，阑尾周围脓肿7例。结论 超声检查能为临床诊断非典型急性阑尾炎提供重要依据。
【关键词】 急性阑尾炎,非典型;超声波诊断
急性阑尾炎是外科急腹症中的常见病，其典型症状为：腹痛多起于上腹部或脐周部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性加重。一般无绞痛、放射痛或明显腹胀。急性阑尾炎时一般恶心多于呕吐，便秘多于腹泻，且多发生在腹痛之后[1]。有文献报道：急性阑尾炎的临床确诊率只有78%~80%，误行手术率约20%~25%[2]。非典型急性阑尾炎因临床表现或阑尾位置不典型而导致临床诊断不准确。收集我院2002年8月~2005年2月超声诊断非典型急性阑尾炎病例，探讨超声检查在非典型急性阑尾炎诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例急性阑尾炎患者，其中男22例，女28例，年龄3~87岁，平均34岁，其中9例<12岁(18%)，8例>50岁(16%)。所有病例临床均未确诊，其中35例以腹痛待诊或腹膜炎为第一诊断，其余15例诊断为盆腔炎、急性胃肠炎、肠梗阻、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎、右输尿管结石。
1.2 仪器 采用东芝-340型黑白超声诊断仪，探头频率3.5~6.0mhz;百胜-au3彩色超声诊断仪，探头频率3.5~7.5mhz。
1.3 方法 患者取平卧位，常规探查腹腔及盆腔内各脏器，重点在右下腹或腹部压痛最明显处扫查，并采用局部加压检查法，寻找阑尾图像，观察所见的直接征象和间接征象。
2 结果
2.1 病理类型 所有病例均经手术病理证实。病理分类：急性单纯性阑尾炎5例、急性化脓性阑尾炎27例、坏疽性阑尾炎11例、阑尾周围脓肿7例。阑尾位置：回肠前位9例(18%)、盆位14例(28%)、盲肠后位15例(30%)、回肠后位4例(8%)、盲肠下位3例(6%)、高位阑尾2例(4%)、盲肠壁浆膜下阑尾3例(6%)。
2.2 直接征象 急性阑尾炎时，超声可直接观察阑尾二维声像图改变及血流情况，为诊断提供依据。上述病例直接征象见表1。表1 50例非典型急性阑尾炎直接征象表现
2.3 间接征象 超声检查除了可以观察急性阑尾炎的直接征象，还可以通过观察急性阑尾炎的间接征象来帮助诊断。上述病例的间接征象见表2。 表2 50例非典型急性阑尾炎间接征象
3 讨论
急性阑尾炎可因为阑尾位置不同、年龄差异、炎症的波及、内脏神经定位差等因素而出现不典型的临床表现。症状典型的阑尾炎约占发病的60%~70%，而症状不典型的阑尾炎约占30%，其中大部分为特殊类型阑尾炎[3]。阑尾属腹膜内位器官，有三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜下端，因此阑尾位置可变，炎症时产生的症状、体征也不相同。据统计，国人阑尾常见位置如下：(1)回肠前位：约占28%，炎症时右下腹压痛明显。(2)盆位：约占26%，炎症时可刺激腰大肌(伸髋时疼痛)或闭孔内肌(屈髋内旋时疼痛)，也可出现膀胱、直肠等刺激症状。(3)盲肠后位：约占24%，阑尾发炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形成腹膜后隙脓肿。(4)回肠后位：约占8%，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。(5)盲肠下位：约占6%。此外，少数尚有高位阑尾(在右肝下方)、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等[4]。此外，急性阑尾炎因年龄差异可有不同临床表现：老年人反应能力差，缺乏典型的腹痛症状，阑尾黏膜薄，血管硬化，组织供血相对少，加速了炎症的发展，以致穿孔。小儿盲肠相对游离，阑尾壁薄，淋巴组织丰富，大网膜发育不良也易穿孔，且炎症不易局限，中毒组织较重。
正常情况下，超声检查不能显示阑尾，但当阑尾发生炎症时，由于充血、肿胀，超声可显示其形态[5]。上述病理变化可认为是急性阑尾炎超声显像的基础。超声诊断急性阑尾炎的标准是显示一非压缩性阑尾，其最大外径>6mm[6]。症状典型的急性阑尾炎疼痛点一般常集中在“麦氏点”附近，在位置不典型急性阑尾炎的超声诊断中采用自我定位的方法，可使检查者立即明确检查的中毒部位，缩短检查时间[7]。采用逐渐加压手法，排除肠气干扰，找到压痛最明显之处就是病变所在部位。在找到确切压痛点的同时看到直径>6mm的非压缩性管状结构就可以考虑为急性阑尾炎。
上述各型阑尾炎二维超声声像图直接征象表现如下：(1)急性单纯性阑尾炎：超声显示阑尾纵切面呈一管状回声，管壁连续，多可见管壁5层结构，管腔内多无积液暗区，横切面呈“同心圆”征。(2)急性化脓性阑尾炎：超声显示阑尾纵切面为一管状结构，管壁呈高低高3层结构，横切面呈“靶环征”。腔内可见积脓暗区，伴有粪石者见强回声光团。(3)急性坏疽性阑尾炎：阑尾全层结构消失，管壁连续性中断，阑尾形态不规则，边界模糊，多呈实块状。(4)阑尾周围脓肿：阑尾壁连续性中断，探及一形态不规则的低回声和无回声混合性包块。上述非典型急性阑尾炎病例均采用高、低频探头联合使用，逐级加压法，明显提高了病变的显示率，其中高频超声的显示率明显高于低频超声，据报道：高频超声显示率91.2%，低频超声显示率51.5%[8]。通过对本组病例观察，高频超声对位置较表浅的急性阑尾炎显示效果较好，但对于位置较深的病例，低频超声优于高频超声检查。
急性阑尾炎与其他炎性的病理改变一样，血供增多。这与彩色多普勒显示阑尾壁及其周围血供丰富有关[9]。本组共27例彩色多普勒可见阑尾壁或其周围血供丰富，约占54%。采用超声多普勒超声检查可提高非典型急性阑尾炎的超声显示率。
有时超声对部分非典型急性阑尾炎的直接征象无法清楚显示，如对肥胖腹壁厚、盲肠后位或腹膜外阑尾显示困难[10]。本组病例多数可观察到间接征象，进而针对性地采用多种超声检查方法寻找阑尾，提高阑尾显示率。本组共36例(72%)超声首先发现急性阑尾炎间接征象，进而重点寻找阑尾图像，最终经超声检查确诊。通过对急性阑尾炎间接征象的观察，可帮助对非典型急性阑尾炎进行超声诊断的。
总之，超声检查对诊断和鉴别急性阑尾炎有较高的准确性。有报道：超声对急性阑尾炎的诊断敏感性可达80%~90%，特异性在90%以上，准确性为90%[11]。同时，超声检查具有可重复性强、无放射性危害、操作简单迅速等优点。通过多种超声检查方法的综合运用，对急性阑尾炎的直、间接征象进行观察分析，可提高对急性阑尾炎特别是非典型急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断的能力。
【参考文献】
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11 薛利芳.超声在诊断可疑急性阑尾炎中的作用.中国医学影像技术，2003，3：344-346.
作者：李锦,夏明银,杨 梅 作者单位： 614000 四川乐山,武警四川总队医院特诊科