髋关节置换术并发症原因分析及其防治进展

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髋关节置换术是严重髋关节疾患的有效治疗手段,它能有效地恢复肢体功能, 提高生活质量, 但术后可能发生多种并发症, 如脱位与半脱位、假体松动下沉、感染、骨折、深静脉血栓、异位骨化、肢体不等长、假体术后损坏、血管神经损伤等,现将其术后并发症发生的原因及防治措施报告如下。

1 脱位与半脱位

全髋关节置换术后髋关节脱位是常见的并发症之一，对患者的身体和精神上都带来了痛苦。主要原因有［1］：①人工股骨头直径过小应力过于集中，脱位发生率增高。使用小股骨头(22 mm)可使脱位发生率明显增高，使用限制性衬垫则降低。目前一般使用股骨头直径为28 mm，髋臼直径≤54 mm。②有效股骨颈长度过短。如果髋臼假体植入位置太高或太偏内侧或选择股骨颈假体太短，股骨柄假体置入在内翻位，股骨近端骨组织去除过多，会引起股骨颈长度过短，从而导致髋关节周围软组织张力减低，关节容易脱位。③股骨假体颈部与髋臼缘的撞击。髋臼假体置入后，必须彻底清除髋关节周围骨赘或溢出的骨水泥，否则这些硬物在髋关节活动时会起到杠杆作用，极易造成关节脱位。④关节周围软组织松弛或松解过度。髋关节不能维持正常的张力，可能是导致关节脱位的重要原因。⑤术后护理不当或康复失控［2］。过屈、过度外旋、内收等极易脱位。为避免术后脱位,可从以下几方面入手［3，4］: ①术中保持正确的前倾角，前倾角过大或过小均易发生脱位。插入假体时,可在假体柄孔内插一斯氏针控制正确角度,防止击入时假体转动。②适当扩大髓腔，不宜过大,同时假体座外侧紧贴大粗隆,增加抗扭转力矩,避免假体松动旋转而改变前倾角。③髋臼帽置入角度要正确，站立时正常髋臼开口缘与地平面呈45°角,向前倾与矢状面成40°角。人工髋臼帽的安装角度应力求在生理状态, 保证人工关节活动度大，且稳定。髋臼帽前倾角度过大易发生前脱位,过小或后倾易发生后脱位。④适度的软组织处理，软组织的切开切断不宜过多,否则关节周围松弛也易脱位。术毕应缝合所有切开的外旋肌及关节囊,以保持髋关节周围足够的软组织张力,减少脱位隐患。⑤保持髋关节外展中立位搬运。3周内不外旋,不侧卧,不下地,保持外展30°角中立位,使髋关节周围软组织有足够的愈合时间。

2 假体松动下沉

假体松动下沉是人工髋关节置换最严重的并发症之一，也是翻修术的最常见原因之一。假体松动率随着随访时间的延长而增加，Saito等［5］报道8年内假体松动率为42%，8年后为60%。Harris［6］长期随访发现骨水泥假体松动率为40%~50%。假体松动下沉原因［7］：①术中剥离过多，头臼比例失调。②假体固定不牢或股骨矩保留不足。③前倾角偏大或假体安放偏外。④早期负重过多，骨质疏松脱钙。⑤组成人工关节的金属及高分子材料和骨组织不能有机地给合。⑥骨水泥聚合不均匀，放置范围不够广泛，安放假体时空气未排尽。为预防术后假体松动下沉,采用前路Smith2Peterson 切口手术时应适当减小前倾角,采用后路Gibson 切口手术时应视情况增加髋臼前倾角；术中应选择相容性好的材料假体,安装假体时必须正规操作，骨水泥应按第3代的要求去做，骨水泥分布要广泛、均匀，生物固定必须待骨愈合后下地行走，预防外伤等［8］。

3 感染

可分为早期感染和晚期感染。早期感染多与手术有关。规范术者无菌操作技术、缩短手术时间、彻底止血与引流、术前术后应用抗生素等均可减少感染发生率。晚期感染多于术后10 a才发生,可形成窦道,假体与窦道相通,处理相当困难,往往需要取出假体［9,10］。术前、术中必须注意以下几点：①是否长期服用类固醇类药物。②是否有其他部位感染。③高龄、肥胖、糖尿病、类风湿性关节炎等都会影响机体的抗感染能力。④术中严格无菌操作。⑤预防应用抗生素，术前3 d应用，以及术前、术中各应用1次。一旦发生感染, 应及早进行充分的引流及冲洗, 创口内持续滴注抗生素, 必要时清除伤口坏死组织, 多数感染仍可控制［11］。

4 骨折

THR 术中骨折多与术式选择不当、术中扩髓不够或柄插入方向错误造成股骨裂开或柄从骨干部穿出有关;术后骨折多与外伤有关。为避免这些并发症,术前认真分析X 线片,注意有无骨质疏松,骨髓腔是否过细。手术应严格按操作程序执行, 以减少骨折发生。用电锯截骨,避免骨刀截骨,扩大的髓腔与假体柄要相匹配,匀力、逐步打入假体,不可强行击入。术中发生骨折应及时行钢丝环扎或钢板内固定［12］。术后外伤所致骨折, 一般可行牵引、石膏固定或钢丝捆扎等处理, 多数能愈合。

5 下肢静脉血栓形成(DVT)

国外报道人工关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率为45%~84%。由术后长期卧床,下肢静脉回流缓慢,血液淤滞造成。预防方法为避免术中患肢长时间髋内收位; 操作轻柔, 减少出血；保持充足的血容量；术后不用止血剂,放置负压引流,防止髋部出血、肿胀, 减少局部压迫；术后抬高床脚,并嘱患者早期行功能锻炼［13］。DVT的治疗措施包括: ①抬高患肢, 卧床休息, 尽量减少活动, 以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用镇静止痛药和交感神经阻滞药, 解除血管痉挛, 改善肢体血运。②抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用阿司匹林、丹参等药物辅助治疗。③溶栓治疗。常用链激酶和尿激酶。④手术治疗。多采用静脉血栓取出术, 只适用于病程< 48 h 的原发性髂-股静脉血栓。

6 异位骨化(HO)

全髋关节置换术后在髋关节软组织内可有新骨形成, 早期表现为关节局部出现炎症反应, 如红肿发热、皮温升高等, 常与感染或深静脉栓塞等混淆。后期则主要表现为关节活动进行性受限, 严重时可造成关节强直。异位骨化的病因和机制尚未清楚, 许多学者认为危险因素包括: 有HO 病史、肥大性骨关节炎、广泛性特发性骨质增生、强直性脊柱炎、paget’s病和创伤后关节炎。防治HO 通常采用非甾体类消炎药(NSAIDs)、二磷酸盐或局部放疗。对于85 %~95 %的高危患者, 术前和术后一次性放疗能有效预防HO［14］。

7 肢体不等长

理想的人工髋关节置换术后两下肢应等长，但临床上这一要求往往很难达到，因手术时很难正确估计肢体的长度。全髋关节置换术后双下肢不等长的现象比较常见。THR术后双下肢不等长的发生率一般在50%~80%左右［15］，术后患肢平均增长10 mm。出现这个问题的主要原因是术中医生缺乏准确性高、可重复性强的测量截骨方法，难以保证双下肢术后等长。绝大多数双下肢不等长的患者，不需要特殊治疗，随着时间的延长，许多患者感觉上会逐渐适应，必要时可调节鞋跟高度。少数症状明显者，如疼痛剧烈,反复脱位，可行翻修术［16］。

8 假体术后损坏

假体术后损坏主要为假体柄变形和断裂，其原因系骨组织及骨水泥将假体柄部分固定牢固，并承受应力，以致柄弯曲和断裂，发生率为0.1%~11%。预防的关键在于提高假体柄骨水泥固定技术。对柄体出现变形的病例，应减少活动，使用拐杖等支具，并定期随访。而出现下列情况时应作翻修手术：①假体柄完全断裂，即使当时假体没有移位，周围骨水泥、骨组织仍起着好的支托作用，患者没有症状或仅有轻微的病痛不适，也应立即返修，以防假体周围出现进行性骨破坏，造成翻修困难。②假体不全断裂，只是假体的弯曲变形，但有明显的进展性股骨颈骨质吸收，也应考虑手术翻修治疗［17］。

9 血管损伤

人工髋关节置换术中，大血管损伤的并发症是少见的(大约0.2%~0.3%)，但一旦发生，即威胁患者的生命和肢体。发生血管损伤并发症的病例大多发生在翻修术中，临床以闭孔动脉和髂外血管损伤最多见。后期可能出现的并发症包括髂部血管栓塞、动静脉瘘、假性动脉瘤等。通常情况下治疗须了解血管损伤的机制，术前对手术的困难充分考虑，特别是翻修手术病例，术中认真仔细操作，如髋臼周缘小心使用牵开器。术中发生大出血，其处理基本原则为：应最优先考虑控制出血。意外的动脉出血最可靠的是在稍高的部位用动脉夹来控制。迅速控制开放或隐蔽性的出血最可靠的方式是一个经前下腰部的切口，暴露出血点，进行止血。

10 神经损伤

人工全髋关节置换术引起的神经损伤较为少见，其发生率在初次置换术为0.7%~3.5%，在翻修术为2.9%~7.6%。坐骨神经是人工髋关节置换术中最易损伤的神经，通常在损伤后一年之内能满意恢复。发生神经损伤应用中医药治疗能取得较好的疗效。

综上所述, 髋关节置换是挽救患者髋关节功能的最后手段, 其手术并发症严重影响手术疗效,因此预防并及时处理并发症十分重要，需要各相关学科的共同努力。

参考文献

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［17］王裕民，李欣，王敬强，等.全髋关节置换术后假体松动的预防研究.天津医药，2005，33(8)：492-494.