妊娠合并病毒性肝炎的治疗与预防
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【摘要】 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，具有发病率高、流行范围广泛、传染性强、传播途径复杂等特点。孕妇肝炎的发病率约为非孕妇的6倍，而孕期重型肝炎为非孕期的60倍，是孕产妇死亡的重要原因之一。
1 治疗
1.1 病毒性肝炎的治疗
1.1.1 急性肝炎期
应绝对卧床休息，慢性肝炎也应适当注意休息，避免劳累。保证营养，饮食适宜低脂肪、高蛋白，足量碳水化合物。保持充足的睡眠和轻松的精神状态。
1.1.2 保肝治疗
护肝药物可选择肝宁、益肝灵、肌苷等，有去脂作用，可辅助减轻肝脏负担。多种维生素可改善肝功能，如维生素c能促进肝细胞修复增生，每天2g口服；维生素b6参与脂肪和氨基酸代谢，并可减轻肝炎引起的胃肠道反应，每天200mg口服；维生素k可促进凝血酶原、纤维蛋白原及凝血因子的合成，维生素k 10mg，每天1次肌注。atp、辅酶a和细胞色素c可加入10％葡萄糖液静脉滴注，能促进肝细胞代谢，有利于疾病恢复。
1.1.3 酌情多次、少量输入新鲜血、白蛋白或血浆
可增强机体抗病能力，纠正低蛋白血症和改善凝血功能。
1.1.4 抗病毒治疗
(1)干扰素50万～100万u肌注，每天1次，3～6个月为1个疗程，可抑制病毒的复制及促进巨噬细胞吞噬肝炎病毒，适用于肝功能尚正常、无显著黄疸和出血倾向者。
(2)乙肝免疫核糖核酸注射液 乙肝患者可使用抗乙肝免疫核糖核酸注射液4ml，每天1次肌注，一月后隔天1次，3个月为1个疗程，有促进巨噬细胞吞噬病毒的功能。
1.1.5 中、西医联合治疗
可获较好疗效，并可调整机体的免疫功能。中药以舒肝理气、清热利湿为主，常用茵陈蒿汤加减，也可用猪苓多糖注射液，每天1次，3个月为1个疗程。亦可用丹参注射液12～16ml，加入10％葡萄糖500ml静脉滴注，2周为1个疗程，可改善肝脏血循环。
1.1.6 重症肝炎的治疗
(1)保肝治疗每日胰高血糖素lmg、正规胰岛素8u、10％kci 20ml及肌酐200mg．加入10％葡萄糖500ml，静脉滴注，2周为1个疗程。可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。人体白蛋白，每周2次，每次5g；或少量多次输注新鲜血浆也有助于肝细胞的再生。同时富含有多种凝血因子及某些免疫因子，有利于病情缓解。
(2)积极防治肝性脑病重症肝炎时，蛋白质代谢障碍，使血氨升高易导致肝性脑病，故应限制蛋白质摄入量，每天宜<0.5g／kg。保持大便通畅，以减少氨和毒素的吸收。服用乳果糖10mg，每天3次；或用白醋30ml加生理盐水60～100ml保留灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收。已发生肝性脑病，给予左旋多巴，开始时0．1g加入5％葡萄糖500ml静脉滴注，以后每12小时增加0．05g，直至明显好转后逐渐减量。有人主张用支链氨基酸250ml加入等量葡萄糖液中，缓慢静滴。每天1次，10～15天为1个疗程，可使昏迷者清醒。
(3)dic的防治dic是重症肝炎最重要的死亡原因。出现dic需用肝素治疗，因肝脏灭活功能已下降，故肝素用量从低剂量开始，首次给予25mg静脉滴注，以后动态观察酌情调整用量。临产期间及产后24小时内不宜使用肝素，否则可引起子宫创面出血，危及产妇生命。发生dic应及时补充新鲜血和凝血因子。
2 产科处理
2.1 妊娠期
一般多主张早孕期的急性肝炎经积极治疗肝炎继续妊娠。对慢性活动性肝炎，因妊娠可使病情加重，应积极治疗，在病情稳定时终止妊娠。妊娠中、晚期不宜终止妊娠，因此时由于手术、失血、用药、创伤、产程中消耗等可加重肝脏负担，使病情恶化。肝炎孕妇应避免超过预产期结束分娩。个别重症不适宜继续妊娠者，应在充分准备下考虑终止妊娠。
2.2 分娩期
在计划分娩前数日肌注维生素k，每天20～40mg。备新鲜血及各种止血、凝血药物以应急用。阴道条件较好、胎儿不大、估计短时间内产程顺利者，多主张阴道分娩。尽量缩短产程，可在第二产程中使用产钳或吸引器助娩，避免产妇用力。对重症肝炎，如估计产程进展不顺利，在积极保肝治疗和纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产，抢救成功率往往比保守处理要高。产后禁用镇痛药。无论何种分娩方式，都要操作轻柔、快捷，以减少创伤。胎儿娩出后即刻注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，避免胎盘、胎膜滞留，以减少出血。
2.3 产褥期
继续保肝治疗，加强营养，卧床静养。必要时补充白蛋白或血，以利肝细胞和伤口的修复。产褥感染可使肝炎迅速恶化。故产时及产后应选择对肝脏损害小的广谱抗菌素以预防感染，如青霉素、先锋霉素等。
3 预防
3.1加强宣教
加强宣传教育，增强人们对病毒性肝炎的防范意识。讲究卫生，注意营养，增强自身的抵抗力。避免与肝炎患者及病毒携带者密切接触。患有病毒性肝炎者应避孕，待治愈后1年以上再怀孕。严格无菌操作，避免医源叉感染。使用一次性注射器、输液器、针灸针及压舌板。
3.2甲型及戊型肝炎
切断传染源是最根本的预防措施：①保护水源，不饮生水；②粪便无害化处理，防止污染水源；③搞好饮食卫生，禁食不洁及不熟水产品；④养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；⑤注射甲肝疫苗或丙种球蛋白可预防甲型肝炎，尤其有甲肝病人接触史的孕妇；⑥母亲为甲肝者，其新生儿出生24小时内肌注丙种球蛋白可产生被动免疫，阻断甲肝水平传播。
3.3 乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎
预防重点为防止血液和体液的传播：①严格执行献血员、血液及血制品的肝炎病毒检验工作，以杜绝传染源；②妥善处理肝炎产妇的胎盘及被母血、羊水污染的一次性床单、敷料等物，应及时焚毁；③注射乙肝免疫球蛋白(hbig)和乙肝疫苗(hbvac)可有效地建立被动免疫和主动免疫，孕妇未曾感染hbv，而有乙肝患者接触史者，可肌注hbvac，方法为即刻30μg，一个月后l0μg，6个月后l0μg；④母婴传播中乙肝发生率最高，我国乙肝疫苗免疫计划已在全体新生儿中广泛开展，以预防母婴传播。方案如下：不做hbsag筛查的孕妇，其新生儿使用乙肝疫苗l0μg三针免疫接种法。对单纯hbsag阳性或hbsag及 hbeag双阳者，其新生儿第一针用301μg，第二、三针用101μg或30μg的三针免疫接种法。三针接种时间间隔为：新生儿出生24小时内注射第一针，1月龄注射第二针，6月龄注射第三针。经济条件允许者对hbsag和hbeag双阳者的新生儿联合用预防效果更好，有效率可达95％。即出生后即刻肌注hbig lml(>200iu／m)，1～2周后开始接种hbvac20μg 3针(间隔同上)。
3.4婴儿喂养
产妇在肝炎急性期不宜哺乳，以减少母、婴传播及避免加重母亲负担，有利于疾病的恢复。乙肝病毒携带者、慢性肝炎和急性肝炎恢复期，如果婴儿在产后及时注射了乙肝疫苗，可以母乳喂养。如果母乳中乙肝病毒含量高，建议不要母乳喂养。
参 考 文 献
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