魏品康消痰利水治疗胃癌腹水经验探析
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摘要：魏品康教授认为，癌性腹水作为胃癌的一种并发症，与胃癌具有相同病机，即以痰浊内蕴为本，水湿内停为标，故以消痰利水为基本治法，以消痰之品攻邪祛浊为主，兼以利水之剂祛水利尿，达到标本同治。其消痰利水方由制胆南星、制半夏、山慈菇、陈葫芦、猪苓、芒硝、商陆、茯苓皮组成，并斟酌采用内治与外治相结合的方法达到治疗目的。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.028
中图分类号：R273.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）01-0114-02
Discussion on Therapy of Resolving Phlegm and Promoting Diuresis in Treatment of Gastric Cancer Ascites： Experience from Professor WEI Pin-kang HUA Li， LU Cang-cang， LV Xin， SHI Jun （Department of TCM， Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China）
Abstract： Professor WEI Pin-kang believes that， as a complication of gastric cancer， malignant ascites and gastric cancer have the same pathogenesis： water and dampness retention is the external performance and phlegm resistance is the inner essence. Hence therapy of resolving phlegm and promoting diuresis is suggested for the fundamental treatment of gastric ascites. Using the method of the combination of internal and external treatment， this therapy includes resolving phlegm and draining water medicine both to dispel pathogen and to improve symptoms. Xiaotan Lishui Decoction based on this therapy is composed of Arisacma Cum Bile， processed Pinelliae Rhizome， Cremastrae Pseudobulbus Pleiones Pseudobulbus， old pericarp of bottle gourd， Polyporus， Natriee Sulfas， Phytolaccae Radix and Poria.
Key words： experience of famous doctors； WEI Pin-kang； gastric cancer； ascites
癌性腹水是恶性肿瘤晚期并发症之一，目前临床多采用腹腔穿刺放腹水、腹腔置管引流术、腹腔局部化疗、利尿剂配合全身支持疗法等，但疗效不理想，预后差，平均生存期仅约20周[1]。癌性腹水属中医学“臌胀”范畴，乃“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。本院魏品康教授从事中西医结合防治胃癌工作数十年，形成了胃癌从痰论治的学术思想，对胃癌并发症，特别是胃癌腹水的治疗颇有心得，兹将魏教授治疗胃癌腹水的经验总结如下。
1 痰浊内蕴是胃癌腹水之根
中医对于癌性腹水的病因病机认识不一，多责之于脾胃虚弱[2]，亦有认为属气虚湿阻、水瘀互结、阳虚水泛[3]，或瘀毒水停、脾肾亏虚、肝肾阴虚[4]，还有认为当考虑肿瘤因素，以瘤毒及瘀水互结为基本病机[5]。
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通讯作者：施俊，E-mail：
清代吴澄《不居集》曰：“惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降，当曰胃为贮痰之器。”魏教授从病因、病位、症状、病势、转移和治疗上以取象比类的方法分析发现胃癌与痰有密切联系，认为痰是胃癌发生发展的根本病因病机，将胃癌作为一种“痰结”[6]；同时指出痰浊是胃癌生成的物质基础，痰浊形成后易阻碍气机，使痰气互结，日久则影响血运和津液输布，促进胃癌的复发与转移，从而形成各种并发症[7]。
魏教授认为，现代医学中癌性腹水与肝硬化腹水在形成原因上存在差异，在病机上应充分考虑癌瘤因素。《医门法律・胀病论》曰：“凡有Y瘕、积块、痞块，即是胀病之根。”既是胃癌变证，则必与胃癌的发生具有病因病机共同点。因此，魏教授认为，痰浊内蕴不仅是胃癌发生发展的根本原因，亦是胃癌腹水之根。《四圣心源》曰：“百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。”又《医学入门・鼓胀》曰：“今内伤外感，脾阴受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能传布上归于肺，下注膀胱，故浊气在下，化为血瘀，郁久为热，热化成湿，湿热相搏，遂成鼓胀。”痰既是致病因素，又是病理产物，具有黏稠重浊、流动不测、变化多端、阻碍气血的特征，六淫入侵、饮食不节、七情内伤等造成气滞津停，痰浊内蕴，导致胃癌发生，日久则易出现气血瘀滞，使气道阻塞，津液输布不利加剧，水饮停聚于腹而成臌胀，可见腹胀如鼓、水声漉漉。
2 消痰利水是标本兼治之法
研究表明，目前临床治疗癌性腹水一般在利水渗湿基础上强调补气[8]。但魏教授独辟蹊径，认为痰浊内蕴乃胃癌腹水病机之本，水湿内停为标，治疗当以消痰利水为主，以消痰之品攻邪祛浊，兼以利水之剂祛水利尿，则可达标本同治之功。据此，魏教授创制消痰利水方，由制胆南星、制半夏、山慈菇、陈葫芦、猪苓、芒硝、商陆、茯苓皮组成。方中制胆南星、制半夏为君，消痰散结；山慈菇、芒硝为臣，清热化痰软坚；陈葫芦、猪苓、茯苓皮、商陆为佐，利水消胀、通利二便。诸药合用，共奏消痰散结、逐水消胀之功。动物实验表明，该方与环磷酰胺联用可通过下调腹水中肝素酶水平以降低腹膜及血管通透性，从而加强延缓艾氏腹水瘤小鼠体质量变化，抑制腹水形成[9]。
3 内外合治，辨正气盛衰而施
《理瀹骈文》曰：“外治之理亦即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。”消痰利水方为祛邪之剂，无补益之功。而胃癌腹水患者属病情晚期，有部分患者经化疗，或迁延日久，体质较差，需扶助正气，因此魏教授提出在消痰利水为核心治则基础上，根据临床不同阶段采用内治外治相结合的方法，随着正气盛衰而调整内外治消痰利水方的力量。内治采用传统汤剂口服，外治则取中药敷脐之法。在胃癌腹水初起时，患者体质尚强，此时内治外治皆以祛邪为重，内外治皆可采用消痰利水方。内服汤剂在消痰利水方基础上，临床见腹胀尿少明显，可加入泽泻、大腹皮增强利水之力，亦可配合腹腔灌注化疗使用。在胃癌腹水迁延，患者体质较差或已无法耐受腹腔灌注化疗时，内服汤剂可加入扶正之品，特别是补气利水之品，如大剂量黄芪以扶正祛邪，同时在外治方中加重芒硝剂量，使局部消痰利水、攻邪泻下之力增强，既对腹膜转移灶和腹水有治疗作用，又不伤正气。
4 典型病例
患者，男，65岁，2014年5月就诊。1年前因胃脘隐痛反复行胃镜检查发现胃低分化腺癌，行根治术后化疗6次，此次因“腹胀尿少2周”就诊。B超示“下腹探及最深65 mm液性暗区”。刻下：精神尚可，自觉腹胀，尿少，纳可，大便偏干，余无明显不适，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。诊断为胃癌术后腹水，辨证属痰浊内阻、水湿内停，治以消痰利水。在腹腔顺铂灌注同时，内服汤药处方以制胆南星15 g、制半夏15 g、山慈菇15 g、陈葫芦30 g、猪苓30 g、茯苓皮30 g、泽泻30 g、大腹皮30 g、芒硝（冲）6 g组成，每日1剂，水煎，分2次服。另敷脐处方以内服方为基础，重用芒硝60 g，加商陆30 g，配制成黏稠煎膏，每日睡前敷脐1次。治疗1周，患者诉腹胀明显减轻，尿量增加，大便偏稀。治疗后2周复诊，B超示少量腹水。随访28周，腹水未复发。
参考文献：
[1] KOBOLD S， HEGEWISCH-BECKER S， OECHSLE K， et al. Intraperitoneal VEGF inhibition using bevacizumab：a potential approach for the symptomatic treatment of malignant ascites？[J]. Oncologist，2009， 14（12）：1242-1251
[2] 刘淑刚，史会娟，李晶.癌性腹水的中药外治法[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（9）：821-822.
[3] 高芳，苏宁.癌性腹水的辨治[J].中国中医急症，2011，20（12）：1952， 1975.
[4] 李玉莲，章永红.治疗癌性腹水的经验探析[J].江苏中医药，2013， 45（10）：19-21.
[5] 山广志，邱慧颖.癌性腹水的中医药治疗概况[J].中国中医药科技， 2014，21（4）：470-471.
[6] 施俊，魏品康.胃癌从痰论治理论体系[J].中西医结合学报，2011， 9（6）：581-587.
[7] 刘龙，施俊.魏品康教授预防胃癌复发经验[J].南京中医药大学学报 （自然科学版），2004，20（1）：54-55.
[8] 施俊，魏品康.基于CNKI文献的中医治疗癌性腹水用药规律研究[J].中国中医药信息杂志，2014，21（4）：22-25.
[9] 吕东来，魏品康，秦志丰.消痰利水酊剂对艾氏腹水瘤小鼠作用的实验研究[J].中国中西医结合消化杂志，2009，17（1）：1-4.
（收稿日期：2015-11-17）
（收稿日期：2016-10-21；编辑：梅智胜）