皮肤科医师医学
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摘要:目的评价内放射支架治疗中晚期食管癌的临床应用价值。方法内镜下将植有碘-125粒子的食管金属支架置放于病变处。分别于术后、1、3、6、12个月进行血常规、胃镜复查。结果11例患者均一次性置放成功，支架未出现移位和脱落，未见碘—125粒子的丢失。吞咽困难完全缓解。1例患者于术后8个月发生少量呕血,未见穿孔。检测的血常规各指标未见明显变化。11例患者1、3个月胃镜检查未见肿瘤向支架内和两端生长阻塞支架。2例6个月复查时见支架下端贲门口处可见肿瘤生长，镜身尚能通过。其中2例患者的12个月复查未见肿瘤向支架内和两端生长。结论食管内放射支架治疗中晚期食管是安全、可行、有效的,粒子放射剂量多大为合适，粒子数与病变长度、性质等方面问题需进一步探讨。长期疗效有待进一步观察。
关键词:中晚期食管癌内放射支架内窥镜检查术治疗。
食管癌是临床常见疾病，80%患者确诊时已属于中晚期[1]，部分患者丧失手术机会。食管支架是目前姑息治疗食管癌效果较好的方法之一。只能治标不能治本。是否将放射粒子捆绑于食管支架上植入到肿瘤部位从而达到即解决患者吞咽困难又能抑制肿瘤的目的。我们自2003年7月开始用食管内放射支架治疗中晚期食管癌患者11例取得了初步效果，现报道如下。
1.临床资料和方法
1.1临床资料
患者11例，男性8例，年龄53~78岁，平均年龄62，女3例，年龄54~80岁，平均年龄63岁。全部病例均胃镜病理证实为食管癌。11例均有不同程度的吞咽困难表现，其中5例仅能少量进水，6例能少量进流质。病变部位：中段8例，下段3例。病变长度4~8cm，平均（4.5+1.1）cm。病理类型：磷癌9例，腺癌2例。
1.2器械与材料
应用Olmps260型电子胃镜，南京微创带膜自膨式钛镍合金支架。选用北京原子能研究院研制碘—125粒子。每粒碘—125粒子为25.9～33.3MBq.
1.3方法
1.3.1、术前检查：血常规、血型、出凝血时间，心电图，胸片了解有无转移情况，胃镜及GI检查了解病变部位、形态、长度及狭窄程度。
1.3.2、计算粒子数：根据病变长度预定碘—125粒子自膨式支架。先确定安装碘—125粒子的层数，一般1.5cm长度安装一层碘—125粒子，如病灶长5cm，则安装4层碘—125粒子（两端各1层，中段等距离2层。这样可以保证碘—125粒子均衡覆盖病灶段）。每层4粒碘—125粒子，以90度角间隔在一平面上安放，2层之间的4粒碘—125粒子位置相互交错。
1.3.3、支架置入术：由核医学工作人员将碘—125粒子植入到记忆食管支架预置粒子囊袋中。内镜操作人员穿铅衣，迅速将已植入有碘—125粒子支架安装在支架置入器中，放入铅管中备用。根据病变处食管腔的直径，如需要扩张后安装支架，则用Savary探条扩张后安放支架。不需要扩张者在内镜下直接安放支架。碘—125粒子自膨式支架置入手术程序与普通自膨式合金支架置入程序相同。
2.结果
2.1技术成功率
11例患者均一次性置放成功，成功率为100%。手术过程无碘—125粒子脱落现象
2.2随访
2.2.1支架随访
本组11例患者观察时间2~12月，平均（7+—3）个月。分别于术后、1、3、6、12个月进行了随访。每例至少复查2次或2次以上，其中3例复查3次，2例复查4次，2例患者分别于术后3、4月死亡，2例随访2次后失访。相关随访结果：（1）预置带膜支架未出现移位和脱落，内照射支架和预置支架套叠良好，未发生移位；（2）11例患者均未见碘—125粒子的丢失。
2.2.2临床表现
吞咽困难改善情况：术后、1、3月吞咽困难的症状得到明显改善，均能正常进食。2例患者于术后6月出现吞咽困难（进半流质）（2）出血：术中未见明显出血者，1例患者于术后8个月发生少量呕血。（3）疼痛：患者术中及术后1天内疼痛较明显，使用止痛药可缓解。术后1天后疼痛症状缓解。（4）穿孔：未见穿孔。（5）无明显的胃肠道反应。
2.2.3实验室检查
术后及随访过程中所检测的血常规各指标未见明显变化。
2.2.4胃镜检查
11例患者1、3个月胃镜检查未见肿瘤向支架内和两端生长阻塞支架。2例6个月复查时见支架下端贲门口处可见肿瘤生长，镜身尚能通过。予以高频电表面灼烧治疗。其中2例患者的12个月复查未见肿瘤向支架内和两端生长。
3.讨论
食管癌是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，年新发病例占世界新发食管癌病例的50%以上。目前的治疗方式主要为外科手术治疗和放射治疗。由于早期诊断滞后，肿瘤所在位置。较多患者不能进行外科手术切除，且手术后生活质量低下，生存率不高。中晚期食管癌的治疗是目前值得探讨的一重大课题。
带膜食管支架的植入能很好的解决患者的吞咽困难，用食管支架解除食管狭窄或食管瘘的疗效已充分肯定。但不能阻止肿瘤继续生长、转移。管腔内放疗和外放疗被认为是中晚期食管癌的有效治疗手段，但5年生存率仅为10%[2]，且并发症高，有报道高达14.9%。原因之一是放射源照射病变的“不连续性”，研究表明肿瘤组织存在的肿瘤干细胞在肿瘤细胞被杀灭后会加速增殖，而人体接受照射的总剂量是有限的，照射野正常组织损伤修复使得放射不得不采取“不连续”方式，治疗间隙期肿瘤细胞的大量繁殖常使病变难以彻底控制，导致治疗失败。125—I粒子组织间植入对肿瘤的治疗已在外科应用并证实是安全的有效的。将125—I粒子捆绑在带膜支架上治疗中晚期食管癌。既有支架作用，又对肿瘤组织进行低剂量、局部、长期照射达到治疗目的。有效避免了管腔内放疗和外放疗“不连续”性弊端。
食管支架放置可能的并发症主要有移位[3]、出血、穿孔[4]、支架脱落等。放疗的主要并发症包括食管气管瘘[5]、放射性肺炎、食管狭窄、食管溃疡等。我们认为带膜支架捆绑125—I粒子治疗中晚期食管癌是安全的。它的并发症发生均低于单纯使用支架及管腔内放疗和外放疗。手术需要有丰富经验的内镜医生进行，手术过程中应注意支架放置的精准度，确保病变段被放射粒子所覆盖，特别是偏侧性生长的肿块。
由于125—I粒子半价层仅0.025mm铅，放射距离短，能量底极易防护，不会造成放射泄漏，对操作人员，家属环境无影响[6]。125—I粒子穿透距离仅1.7cm，在照射区外剂量衰退快，不会引起周围器官损伤。罗开元等[7]报道外科术中植入治疗剂量的125I粒子，随访1年患者的血象和免疫指标均未发现明显变化，本实验的初步结果与上述结果一致。
本研究虽然开展时间较短、病例数少、随访时间短，但研究显示食管内照射支架在技术上是可行的，临床初步应用是有效、安全的。但捆绑125—I粒子放射剂量多大为合适，粒子数与病变长度、性质等方面问题需进一步探讨。临床长期疗效有待于进一步观察.