中西医结合预防人工关节置换术后深静脉血栓形成

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摘要：目的：探讨应用低分子肝素结合踝关节运动及中药治疗预防人工关节置换术后静脉血栓形成的疗效。方法：将60例髋、膝关节置挟手术患者，随机分成两组。一组用低分子肝素结合踝关节运动及中药治疗预防，另一组只用低分子肝素，术后下肢静脉B超，造影检查。结果：对照组30例患者中2例(6.67％)发生DVT；而预防组未发生DVT。结论：应用低分子肝素结合踝关节运动及中药治疗能有效地预防人工关节置换术后静脉血栓形成。

关键词：静脉血栓；预防；低分子肝素；踝关节运动；中药

中图分类号：11619.2　文献标识码：B　文章编号：1673-7717(2007)11-2429-02

下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)形成在骨科尤其是髋、膝人工关节置换术后发生率颇高。它可引起致命性肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，是髋、膝人工关节置换术中，术后早期死亡原因之一。DVT发病隐匿，临床诊断困难，因此必须优先考虑对这类高危病例采取措施进行预防。笔者2005年4月--2006年10月对髋、膝人工关节置换术的患者，应用低分子肝素结合踝关节运动及中药治疗预防DVT的有效性和安全性进行了研究。现报道如下。

1　资料和方法

1.1　临床资料2005年4月―2006年10月在本院接受髋、膝关节置换术的患者中，选择年龄>40岁，3月内无血栓栓塞疾病史，无凝血功能障碍，术前经彩色多普勒超声法筛选双下肢无静脉血栓的病例进行研究。本组共取60例患者，其中男性28人(28例)，女性32人(32例)，年龄42～90岁，平均66.8岁。体重46～79kg，平均67.2kg。

1.2　分组和治疗方法

将入选的病例(60例)，随机分成预防组(30例)和对照组(30例)。预防组病例使用低分子肝素钙结合踝关节运动及中药治疗进行预防。低分子量肝素钙注射液―Faxiparine(速碧林)，由葛兰素史克公司提供。术后12h开始给予0.3mL皮下注射，1次／天，第4天开始给予0.4mL至术后7天。中药予以盐酸川芎嗪针80mg静滴1次／天，连用lO天，由哈尔滨三联药业有限公司提供。术后即刻做踝关节运动，由医务人员或家属右手托住患侧腓肠肌，左手将患侧踝关节跖屈、背伸、旋转、还原，做50次踝关节运动，间隔1h再做，逐渐由被动运动过渡到主动运动，持续3天，3天后扶拐下地行走。对照组病例使用低分子肝素钙，用法用量同预防组。

1.3　深静脉血栓的诊断每天检查病人有无DVT或肺栓塞的症状和体征，一经发现立即行双侧下肢深静脉造影术。对无症状的患者术后4-7天内常规行双下肢动静脉B超检查。若B超检查阳性则行双侧下肢深静脉造影术。

1.4　出血情况评估

每天检查病人有无伤口出血或注射部位血肿，以及其他出血征象。准确记录每一病例术中出血量，输血量，及术后引流血量。术前及术后第1天开始，每天检测血红蛋白量和血小板计数，持续3天。

2 结果

60例下肢静脉造影中2例DVT阳性，其中预防组O例，对照组2例，发生率6.67％。经统计学分析，x2检验显示两组发生率差异有显著性意义(P

3 讨论

3.1　术后形成DVT的危险因素血栓形成受到很多危险因素的影响，其中有先天遗传因素和后天获得性因素。而外科手术本身就是引起静脉血栓形成的最危险因素。Vir-chow把血栓形成的原因归为血管壁损伤，高凝状态和静脉血流缓慢三要素。手术可造成凝血酶原的释放，因而直接影响血液凝集，同时手术会明显降低纤溶系统的活性，增加血小板的黏附性，手术后制动会影响血流状态，手术可能对血管壁造成损伤，膝关节置换术有着特殊的危险性。术中某些和止血带的应用，骨水泥的热聚合反应及拉钩等医疗器械的应用不当，均可能直接或间接地损伤血管壁。某些麻醉也能引起静脉过度扩张，产生内膜损伤。因此，为预防术后深静脉血栓的发生，应采取积极的综合预防措施，促进下肢静脉血液回流。

3.2　中西医药物与深静脉血栓形成的预防

研究证实，关节置换术后两周内不明原因死亡的病人，大多是因下肢DVT脱落引起肺栓塞而造成的。全髋置换术后早期死亡的病例，至少一半以上应归咎于DVT，而DVT通常没有临床症状，只有不到4％的DVT能被临床诊断，因此在高危人群中预防DVT对降低死亡率是有益的。

低分子肝素钙是用酶或化学方法将肝素降解而成，其相对分子质量在3600-5000D，它具有较强的抗Xa活性，生物利用度比普通肝素高，皮下注射生物利用度近100％，而普通肝素为30％，且半衰期长。对血小板功能的影响远低于普通肝素，且不会增加血管通透性和微血管出血的危险性。Yoo MC等应用低分子肝素钙预防全髋置换术后DVT的发生，结果将DVT发生率从16％降到2％。本组研究结果也显示，低分子量肝素钙可明显降低髋、膝手术后DVT的发生率，且没有发生任何出血的并发症。

盐酸川芎嗪是中药川芎的主要有效成分，具有活血化瘀、理气止痛的功效。药理显示盐酸川芎嗪对腺苷二磷酸，花生四烯酸及血小板活化因子诱导的人血小板聚集有抑制作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，可扩张血管，改善微循环。

3.3　运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的机理

静脉血栓形成的因素为血流缓慢，静脉内膜损伤和血液高凝状态，患者术中，术后血流及血液成分等变化可导致血栓形成倾向。由于术时麻醉致周围血管扩张，手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态，导致血流缓慢，尤其是腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的，所以，大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛，通过运动踝关节促使腓肠肌有节律地收缩，加强腓肠肌内静脉血流的速度，以减少静脉血流淤滞，克服术后卧床造成血流缓慢这一形成静脉血栓的高危因素，取得良好效果。McNatly等采用体积描记法(strain－gauge plethsmography)对一组平均年龄为70.6岁的Chamley型全髋关节术后患者的足踝主动屈伸运动对下肢静脉回流的影响进行了研究，结果显示静脉血流平均速度增加22％。

3.4　药物结合机械方式预防DVT形成

由于下肢深静脉血栓形成严重影响患者的康复，使得病人术后并发症发生率和病死率升高，所以术后预防至关重要。下肢深静脉血栓形成的预防分为一级预防和二级预防，一级预防：术后采用药物或物理方法预防；二级预防：术后通过检查早期发现亚临床的下肢深静脉血栓形成并给予及时治疗。低分子量肝素钙预防DVT形成的治疗符合《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》的精神。中药川芎具有活血化瘀的功效。踝关节运动属于一级预防，具有安全可靠，无创伤，方法简便，不增加患者经济负担，便于普及。两者结合的疗效优于单一药物预防。