腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

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【摘要】目的研究腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床疗效。方法为27名不同程度的足踝部组织缺损患者开展应用腓肠神经营养血管皮瓣足、踝部软组织缺损修复术。结果有患者其受区移植的皮瓣均顺利成活。其中22人系创口Ⅰ期愈合，5人因伤口发生感染进行反复换药后愈合，2人皮瓣边缘发生浅表性坏死，辅以换药及植皮后愈合。所有患者其供区创面均顺利Ⅰ期愈合。为其进行为期1年的临床随访，结果显示所有患者其皮瓣生理状态正常，踝关节正常功能得以顺利施展。足背屈平均可达18°-20°，足跖屈平均可达30°-35°。结论应用腓肠神经营养血管皮瓣对足、踝部软组织缺损进行修复疗效确切，且手术操作相对便捷，成功率高。

【关键词】腓肠神经；皮瓣；软组织缺损 文章编号：1004-7484（2013）-12-6914-01

在临床上，足踝部软组织缺损非常常见。一般来讲，踝关节及足部若是严重受损，多合并有骨折脱位、软组织缺损、肌腱及骨组织外露[1]，临床上对此类伤势的治疗难度很大。一旦治疗不得当，很容易发生循环系统或骨关节周围组织感染，这样一来患者其预后将极其凶险。为此，我院特开展了足踝部软组织缺损修复术的专项研究，取得了满意的疗效，现报告如下。我科应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损18例，满意疗效。报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本次研究病例群均为我院2010年2月――2011年12月确诊并收治的足踝部软组织缺损患者，合计27人。其中男16人、女11人。年龄在15-64岁之间，平均33.4±5.2岁。按照致伤因素划分，18人为绞伤、7人为砸伤、2人为锐器砍伤。按照合并症分类，11人伴有踝关节、跗骨或跖骨骨折脱位，6人伴有跟腱缺损，4人合并感染，6人无合并症。所有患者其软组织缺损平均面积7cm×6cm-16cm×8cm。其中11人行紧急手术，16人采用择期手术。按照治疗方案分类，11人行关节联合骨折内固定，6人予以跟腱修复，4人进行置管持续冲洗。

1.2手术方法以窝中点为起点，以跟腱外踝连线中点为终点，而后进行连线即形成轴，轴点定位外踝上5-7cm。评估受区情况状态及蒂的需求长度于皮瓣轴线上进行皮瓣设计，两侧不越过中线、近端不约过小腿近侧1/3，皮瓣面积应大于受屈面积15%-20%。而后以龙胆紫标记设计好的皮瓣。不进行驱血而于股部应用止血带。按照设计皮瓣标记线切开轴点上缘，保留腓肠肌浅层后即可见自深面穿出、在腓肠神经表面分布而行入近端的腓肠神经营养血管，而后向上锐性解剖深筋膜下间隙层，在解剖的同时缝合皮缘以保护供给皮肤营养的微血管。同时于切开皮瓣近端及其两侧至深筋膜层，将小隐静脉小隐静脉、腓肠神经及伴行腓浅动脉静脉切断结扎。而后将皮瓣充分游离，将腓肠神经及其营养血管保留，皮瓣可经皮下隧道或明道移位至受区，而后行无张力无扭曲缝合，手术主体即完成。其中13人直接缝合供区，14人例供区行游离植皮后方闭合创面。最后将足、踝关节以石膏托固定于功能位。

1.3皮瓣成活标准[2]①肉眼观察成活；②断蒂10d后，激光多普勒血流仪对皮瓣与周围正常皮区血液灌注量进行测量，二者比值大于58.9%。

1.4统计学方法本次研究数据以SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，以P

2结果

本次研究结果显示，所有患者其受区移植的皮瓣均顺利成活。其中22人系创口Ⅰ期愈合，5人因伤口发生感染进行反复换药后愈合，2人皮瓣边缘发生浅表性坏死，辅以换药及植皮后愈合。所有患者其供区创面均顺利Ⅰ期愈合。为其进行为期1年的临床随访，结果显示所有患者其皮瓣生理状态正常，踝关节正常功能得以顺利施展。足背屈平均可达18°-20°，足跖屈平均可达30°-35°。

3讨论

3.1皮瓣的应用解剖国外研究结果指出，每根皮神经均必然伴行1根轴型皮动脉，该皮动脉不但可为神经提供营养，还可供给周围相邻的皮下组织及皮肤[3]。受该文献启迪，本次研究特有针对性地进行了移植所用皮瓣的遴选，最后锁定可供给腓肠神经营养的血管――腓浅动脉，作为本次皮神经营养血管皮瓣供体。胫神经分支而成的腓肠内侧皮神经及腓总神经分支而成的腓肠外侧皮神经最终汇合为腓肠神经。源于腓动脉肌间支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间支的腓肠浅动脉为腓肠神经供给营养，这3个血管分支相互连接而构成神经周围血管网，该血管网可吻合于神经内血管网，最终构成了广泛交通血管网[4]，为周围皮肤共同输送给养。下行血管其吻合形状为树枝状，吻合支最低点处于外踝上5cm左右，而其静脉血通过伴行静脉、小隐静脉及其深筋膜层静脉网进行回流[5]。以上作为皮瓣的总体解剖学特征。

3.2皮瓣修复的临床优势合并有骨折脱位、软组织缺损、肌腱及骨组织外露的足踝部组织缺损临床修复难度极大。以往采用随机皮瓣、肌皮瓣或交腿皮瓣进行修复，其供区面积有限，手术耗时长。若行皮瓣游离岁能将大面积创面修复，但需高端的显微外科技术介入，难以普及临床，且增加了手术风险。据国内学者研究结果表明，游离皮瓣其临床坏死率可达3.6%[6]。而采用腓肠神经营养血管皮瓣其临床优势在于：①肢体主干血管得以保全；②皮瓣血管网稳定、血循丰富、便于设计；③避免异肢手术创伤，与单纯游离皮瓣相比手术难度大大降低；④生理性皮瓣移植其移位组织临近受区、适应性佳，故可有效保障成功率，手术可单次完成，耗时少，易于推广；⑤供区相对隐蔽；⑥为早期行康复锻炼施以便利。

3.3围手术期要领及注意事项术中将皮瓣掀起时禁用电刀切割，可予双极电凝止血[7]。皮下深筋膜组织应最大限度保留，并连带少数肌膜，蒂部移位以明道为首选，开放明道时行真皮下剥离，将蒂部静脉网4-6cm蒂宽予以保留，蒂宽旋转禁止挤压、折叠或扭曲，控制适当的缝合张力，并结扎或吻合小隐静脉。移植后的皮瓣若在术后发生肿胀、青紫、瘀斑或浅表性坏死，应予下列处置：①作肝素化浅小切口进行放血，保障无菌操作；②将患肢抬高，为其行抗凝、促进血循及高压氧治疗；③增加抗炎剂量，加大换药频率，以避免皮瓣下积血感染使静脉回流受阻；④浅表性坏死组织应及时去痂并植皮。

参考文献

[1]李杰，郑怀仁，刘锴，袁海胜，刘羽，李亚君，李海霞.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（01）：115-116.

[2]沈余明，向东，王浩，等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（4）：360-362.

[3]单乐群，马保安，张勇，郑联合，李军，王育才，李钊，孙嗣国，范清宇.内踝上逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（03）：226-228.

[4]陈雪松，王元山，肖茂明，黄敢，管力，张黎明，周晨.游离穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（06）：767-768.

[5]王召安，冯世尧，沈永峰，王宗秀.内踝上皮支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（07）：770-771.

[6]田志红，李庆胜.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣部分坏死原因分析[J].临床医学，2010，37（01）：68-69.

[7]崔邦胜，陈棉智.应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足跟及踝部软组织缺损[J].中国现代医生，2010，4（03）：111+134.