浅谈肩难产的预防及处理
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【摘要】肩难产是产科的一种紧急情况，凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。有专家报道肩难产的发生率为0.15%～0.3%。20多年来，肩难产的发生率有所上升，这与胎儿体重增加有关。临床上有时很难预测肩难产，一旦发生，常使无经验的助产者惊慌失措，在慌乱中造成新生儿产伤，引起医疗纠纷。肩难产发生后，情况紧急，处理不当会发生严重的母婴并发症，甚至会导致新生儿重度窒息和新生儿死亡，若处理不当或不及时都会出现严重后果。本文对我院近10年来分娩中发生的肩难产进行回顾性分析，从中寻找识别肩难产的危险因素，正确处理肩难产，以减少母婴并发症。
1肩难产的定义
肩难产是胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产，是产科的严重并发症。肩难产发生于胎头娩出后，情况紧急，处理不当会发生严重的母婴并发症，甚至会导致新生儿重度窒息和新生儿死亡。母体并发症：重度会阴撕伤、血肿，产后出血感染、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道娄：婴儿并发症如：新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、吸入性肺炎，甚至膈神经麻痹死亡，远期后遗症有神经精神心理发障碍，语言功能障碍、口吃等严重后果。
2肩难产的预测
巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的10倍。Modanlon等指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外，胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称，胎体变形，比体重本身所造成的肩难产更为重要。胎儿胸围-头围>1.6cm，或肩围-头围>4.8cm提示有肩难产发生之可能。发病率-随出生体重而不同：体重2500～4000g，发生率0.3%，体重4000～4500g，发生率5～7%，其中≥50%发生于正常体重儿。
2.1孕妇本身特征
孕妇年龄大、糖尿病、肥胖、孕妇本身的体重大、多次妊娠、过期妊娠、前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病、母亲身材短小孕前超重及体重增加过多均为发生肩难产的危险因素。
2.2临床产科检查
产前检查中测量宫高+腹围>140 cm时要高度警惕巨大儿的发生。
2.3超声检查
利用二维彩超诊断巨大儿的阳性预测率平均为67%，明显优于普通的临床腹部检查的43%。有研究比较分析了目前超声检查估计胎儿体重的31个公式，发现预测巨大儿的精确性均不高。因此，不能过分依赖超声诊断巨大儿而决定分娩方式。Song等用三维超声测量胎儿大腿的体积来估计胎儿体重，发现比用二维超声测量双顶径、股骨长和腹围更为精确。有学者综合分析母亲特征、临床检查指标及超声检查指标，并建立了计算机模型用于估计胎儿体重，比单项指标更为精确。
3肩难产发生的原因
①巨大儿，即出生体重大于4000克的新生儿，这样的宝宝由于肩部沉积有厚厚的脂肪，轻易造成肩部娩出困难。②糖尿病准妈妈的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快，更轻易引起肩难产。③产妇为扁平骨盆轻易引起肩难产。④产妇骨盆的倾斜度过大，耻骨联合过低也轻易引起肩难产。
4肩难产的预防
4.1控制孕期体重的增长
合理指导营养，按孕前体重指数指导孕期体重增长，妊娠期总体重增加≤6.8kg，妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育，又可减少巨大胎儿的发生。
4.2选择性引产
研究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10.2%，如在妊娠38-39周行选择性引产，肩难产的发生率仅为1.4%。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。
4.3选择性剖宫产
较准确的判断胎儿体重选择分娩方式，避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准，胎儿体重≥4500g作为超大儿的诊断标准，应做选择性剖宫产。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称，软组织厚，此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生。
5肩难产的处理
在产程观察中，出现产程尤其是第 产程活跃期进展缓慢、第二产程延长，胎先露下降缓慢，有巨 儿倾向等，应视为有肩难产的信号，做好抢救新生儿的各项准备工作，胎头娩出后，胎头在会伸缩（乌龟征）， 轻轻牵拉不能娩出，开始进行HELPERR流程。①请求帮助，启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 高年资医生、助产士、麻醉科及儿科医师迅速到位，导尿排空膀胱。②做会阴侧切，以利手术操作及减少软组织阻力。③协助孕妇向腹部屈曲，抬高双腿，尽可能使腿接近腹部效果，将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲，减少≥40%肩难产。 ④耻骨联合上方加压配合接生者牵引胎头，耻骨上加压助手在耻骨上加压，手的放法同心肺复苏，作用力应能使前肩内收。一开始持续用力，但可以震动样，进行30～60秒 。⑤旋肩法，从后方进入到前肩的后部，用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上。向耻骨轻轻旋转肩向耻骨 ，从前方进入到后肩的前部，接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。⑥牵后肩法，顺着后臂往下达到肘部 ，通常在胎儿胸前， 在肘部使手臂弯曲 ，使前臂由胸前娩出，直接抓手并拉出会导致骨折。⑦Gasbin法，翻转病人把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径，转动及重力作用有利于解除嵌顿，轻轻向下牵拉，娩出后肩。
6肩难产常见的并发症及处理
母体并发症：重度会阴撕伤、血肿，产后出血感染、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道娄：婴儿并发症如：新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、吸入性肺炎，甚至膈神经麻痹死亡，远期后遗症有神经精神心理发障碍，语言功能障碍、口吃等。
6.1产后出血、会阴伤口感染
仔细检查软产道。对产程较长者及时留置导尿管，及早发现泌尿道损伤。会阴伤口严重撕伤、可能发生伤口感染者，宜采用稀释碘伏冲洗伤口会阴皮肤切口宜采用丝线全成缝合，术后注意会的清洁、预防感染。
6.2新生儿窒息
产时预测有肩难产的发生应立即准备新生儿复苏，及时请儿科、麻醉科医生配合，降低窒息的发生。
6.3分娩性臂丛神经损伤
又称产瘫，是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。对疑有臂丛神经损伤的患儿应早认识、早诊断和给予适当的处理，将患儿肩部处于外展位，肘关节屈曲位，使肌纤维处于松弛状态而得到休息，用安全别针将患肢腕部固定于床上、物理疗法包括轻度按摩及被动运动，可于数周后开始，一般病例可于治疗2～3个月内获得改善和治愈，如超过6个月无效，则需应用外展支架，预防肩关节挛缩。如臂丛神经麻痹在出生后6～12个月不能恢复，则预后差，常需手术治疗。
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