大肾癌根治术并发症12例临床分析

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【摘要】目的探讨大肾癌根治术并发症发生原因及处理策略。方法对我院收治的12例大肾癌根治术并发症患者，回顾分析并发症发生原因及处理方法。结果本组12例大肾癌患者，肿瘤直径105～275 cm，平均直径125 cm，平均手术时间(147±56)min，术中出血量(325±173)ml，住院时间(11±5)d。12例患者均合并并发症，并发症类型为：脾脏损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤、肝脏损伤、下腔静脉癌栓脱落。经对症处理后，均痊愈出院。结论大肾癌根治术手术风险高，施术者需合理选择手术入路，细致耐心的进行手术。对于术中发生并发症的患者，进行对症处理，利于患者获得满意预后。

【关键词】大肾癌；根治术；并发症

作者单位：715200陕西澄合矿务局中心医院泌尿外科(党喜龙)；陕西澄城县医院泌尿外科(连新耀)肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌，为起源于泌尿小管上皮的一种癌症，约占成人恶性肿瘤的80%～90%，为成人最常见的肾脏肿瘤［1］。目前临床对采用根治术治疗，因肾脏位置隐蔽手术径路及切口的选择对手术成功影响巨大。直径小于4 cm，局限于肾脏的肿瘤为根治术的最佳适应证，术后并发症少。而直径大于7 cm的肿瘤，通常合并有局部压迫、浸润严重或合并静脉癌栓等因素，手术难度大，术中并发症发生率较高［2］。本研究对我院2006年10月至2008年10月收治的12例肿瘤直径大于8 cm的肾癌患者，采用经腹入路施行根治性肾切除术治疗，就其并发症观察及处理情况报告如下。

1资料与方法

11一般资料本组12例大肾癌患者，男8例，女4例；年龄22～80岁，平均年龄(655±56)岁；左侧肾癌7例，右侧肾癌5例；肿瘤直径(125±18)cm；病程3 d～3年，平均病程(13±06)年；所有患者均因腰部不适，有疼痛感就诊，6例患者肉眼可见血尿，腹部可见包块1例，CT或MRI等影像学检查及术后病理检查提示肿瘤直径均大于12 cm，肿瘤位于肾上极5例，肾中部4例，肾下极3例。

12治疗方法采用经腹L型切口行肾癌根治术治疗。全身麻醉或硬膜外麻醉，取患者仰卧伸展位，稍垫高腰部，上腹部正中作切口，上至剑突，下至脐上2 cm，向右或向左第11肋间横向延长，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌并剪开腹膜，进入腹腔。探查腹腔内脏器后，将肠管向内侧推移，暴露升结肠，然后沿升结肠旁沟绕过结肠肝曲纵行切开后腹膜，紧贴肾周筋膜表面将后腹膜向腹主动脉及腔静脉推移暴露肾门，结扎肾动脉及肾静脉，结扎完后分离肾周脂肪囊及肾周筋膜，切除输尿管上段，局部区域行淋巴结清扫，肾窝置管引流，复位后腹膜及结肠，逐层关闭切口。

13观察方法观察大肾癌根治术治疗大肾癌的手术时间、术中出血量、并发症发生情况等。

2结果

本组12例大肾癌患者，肿瘤直径105～275 cm，平均直径125 cm，平均手术时间(147±56)min，术中出血量(325±173)ml，住院时间(11±5)d。16例患者均合并并发症，其中脾脏损伤5例，胰腺损伤3例，出血2例，肝脏损伤2例。经对症处理后，均痊愈出院。

3讨论

31肾癌根治术手术路径及切口肾脏位置隐蔽，血运丰富，切口的选择对于手术成功与否意义重大。临床常用的手术切口有腹正中切口，腹直肌外缘切口，肋缘下切口等。切口的选择应以能充分暴露术野，对患者创伤小，术中远处转移几率小，术后患者恢复快，肿瘤切除彻底为原则。本组通过行局部淋巴结清扫，术中最大限度在肾脏剥离前结扎肾蒂，避免了剥离过程中由于挤压造成的肿瘤血行转移。本组采用经腹L型切口，术野暴露良好，克服了经腹肋缘下切口位置偏低及腹正中切口狭窄等缺点，已逐渐在临床中推广应用［3］。

32肝、脾脏损伤及处理多见于左侧大肾癌根治术，可能与术中系膜及韧带游离不充分，拉钩力量传导至肝脾的脆性实质所致。少数患者可由于胆囊窝附近粘连严重，肝结肠韧带分离困难引起。对于肝、脾损伤患者，术中应充分游离肝脏右侧冠状韧带、三角韧带及肝结肠韧带、胃几场系膜、脾结肠韧带及脾肾韧带，肝钩下垫纱块，于靠近脾静脉处结扎离断肠系膜下静脉，以增加胰脾向上的游离度［4］。

33胰腺损伤及处理胰腺损伤多由肿瘤体积大，改变了胰腺正常的解剖位置，部分肿瘤呈浸润性生长，导致肾周筋膜于胰腺包膜之间分离困难。因此在术毕后应仔细检查胰尾及脾脏，观察包膜的完整性及胰腺的游离度，有无合并出血现象发生。行标准化胰尾切除防止术后胰瘘的发生，术后留置双套管，防止药物抑制胃液及胰液的分泌。

34出血及处理术中患者因个体较肥胖，在分离肾下极过程中，误将精索静脉切断导致出血，出血量约1000 ml，行止血治疗及分离动脉至足够长度，使肾动脉及肾静脉分离充分，剪断时注意勿剪断远离静脉。对于出血处，用手指将腔静脉压向内下方的脊柱上，接客有效止血。部分肿瘤较大，血管游离困难的患者，可先结扎静脉，缝扎肾静脉远心端，然后再行分离。肾脏及肿瘤阻碍修补及处理血管破损处时，可先切除肿瘤，以获得足够的操作空间进行手术。

综上所述，大肾癌根治术手术风险高，施术者需合理选择手术入路，细致耐心的进行手术。对于术中发生并发症的患者，进行对症处理，利于患者获得满意预后。

参考文献

［1］姚旭东，叶定伟，张世林，等经腹腔巨大肾癌根治术的临床分析中华医学杂志，2010,90(16)：11171118.

［2］马潞林，赵磊，黄毅，等后腹腔镜肾癌根治术并发症7例总结.中国微创外科杂志，2007,7(8)：745746.

［3］刘涛，孔垂泽，贾麾，等肾癌根治术中副损伤的防治山东医药，2011,51(18)：6567.

［4］王林辉，孙颖浩，杨波，等大肾癌根治手术术中并发症分析中华泌尿外科杂志，2005,26(2)：8586.