缩窄性心包炎误诊为肝硬化2例分析
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缩窄性心包炎是各种原因引起心包脏、壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚、挛缩甚至钙化。本病最多常见的原因是结核和化脓性感染，其次为霉菌或病毒感染等，临床不易诊断，往往早期多被误诊为肝硬化腹水。总结分析近年2例误诊病例分析如下。
病历资料
例1：患者，男，62岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢浮肿家医院诊断为肝硬化腹水治疗无效，于2009年3月入院患者自2年开始常于劳累后出现胸闷、气短、重者活动后即出现呼吸困，检查有双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在院外按肝硬化腹水反复保肝、降酶、利尿治疗效果不佳，病情反复入院。既往无结核病史。入院查体：慢性病容，体质消瘦，口唇轻度发绀，皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩浊音，双下肺未闻及呼吸音，心脏浊音界未叩出，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部饱满，肝右肋缘下2cm，质韧，轻度压痛，腹部移动性浊音阳性，双下肢Ⅱ度水肿。实验室检查：肝功示：ALT 183U/L，AST 162U/L，γ-GT 98U/L，A 33U/L，G 37U/L，T 70U/L。肝炎标志物检测阴性。胸片示：双侧中量胸腔积液，心影显示不明显。腹部彩超报告：肝大，肝硬化改变，瘀血肝，腹水。入院后，胸水及腹水化验提示漏出液。初步诊断肝硬化，肝功能失代偿期，腹水，给予系统保肝、补充血浆及白蛋白，利尿脱水等治疗近半个月，胸、腹水症状无明显改善。进一步胸部CT提示：双侧胸腔积液，双肺野未见异常。心脏超声示：室壁活动减弱，心包轻度增厚。经全院会诊以后考虑不排除有缩窄性心包导致淤血肝功能，结核不能除外，转入上级胸外科医院外科手术。治疗：手术中见心包局限性增厚，脏壁二层融合，术中行心包切除术。病理示：干酪性病变。术后抗结核治疗1半年痊愈。
例2：患者，男，35岁。因心悸、乏力、食欲减退、腹胀3个月来院。经门诊检查：肝功示：ALT 156U/L，AST 138U/L，γ-GT 102U/L，ALB 35g/L，TP 76U/L。肝炎标志物检测阴性。胸片示：双肺气管纹理增强，心影略大。腹部彩超报告：肝硬化瘀血肝改变，腹水。门诊初步诊断为肝硬化、腹水。给予保肝降酶脱水利尿治疗半个月复查腹水未见好转，仍是有心悸、胸闷、腹胀。否认结核病史。入院查体：慢性病容，体质消瘦明显，皮肤黏膜轻度黄染，口唇轻无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺未闻干湿音，口镇呈清音。心脏浊音界不大，心音遥远无力，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部膨隆，肝大肋缘下3cm，质韧，无压痛，移动性浊音(+)，双下肢无浮肿。超声心动图：心包呈密度增高、增厚及钙化影。心脏CT、MRI检查示心包增厚有钙化。诊断：缩窄性心包炎。转胸外科手术治疗，术中见心包增厚约0.6～0.8cm，上下腔静脉入口处有纤维环形成，行心包剥离术，术后病理诊断结核性心包炎。术后恢复良好，康复出院。
讨 论
缩窄性心包炎是由于心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征，其病因在我国仍以结核最为常见。X线检查示大多数缩窄性心包炎患者均可见到心包钙化［1］，常呈不完整的环状。半数以上患者心影轻度扩大，呈三角形或球形。全部患者均有心包增厚，部分心包腔内残余积液。X线透视或记波摄影可见心脏搏动减弱或消失。超声心动图表现为心包呈密度增高、增厚及钙化影，左室舒张中晚期回声运动平坦，二尖瓣舒张早期快速开放，EF斜率加速，室间隔呈矛盾运动，肺动脉过早开放。心脏超声和胸部CT是判断结核性心包炎是否已发生缩窄的可靠指标；超声心动图检查发现心包膜毛糙、弥漫或局限性增厚及胸部CT检查示心包膜增厚而诊断缩窄性心包炎，诊断符合率达100%［2］。
误诊原因分析：①对缩窄性心包炎的病因、病理变化与临床症状之间的关系及发展过程缺乏深刻的了解。临床诊断思维局限，往往已经体验性诊断，先入为主，拘泥于现象，而不去深究其本质。只考虑常见病。②病史采集不全面，体格检查不仔细，认症不准或遗漏某些重要体征，也是造成误诊的重要原因。缩窄性心包炎系由急性心包炎演变而来，可靠详细的病史，能为诊断提供线索。③对症状、体征缺乏科学分析。如往往将心悸、气喘、呼吸困难、肝大、腹水、浮肿归结为肝硬化腹水所致。对缩窄性心包炎所致的肝淤血、肝功异常或心源性肝硬化而出现的肝大、腹水不加分析地与肝病联系在一起。④没有及时完善或进一步作有诊断价值的检查，如静脉压测定、超声心动图检查以及心脏CT、MRI等协助诊断。
减少误诊的措施：①详细询问病史：凡病史中有急性心包炎史或有过胸部结核感染史特别是胸膜炎史，或有过严重胸部外伤史，均要警惕本病之可能。②原来无器质性心脏病变，而近期出现水肿、气急、心悸、腹胀、乏力等症状，伴有肝大甚至腹水等体征，同时又有颈静脉怒张等，要考虑本病。③心室舒张末压及静脉压增高，是诊断本病的基本条件。其静脉压的高度与活动能力减退程度及心脏扩大程度不完全呈比例，有助于与其他心脏病及肝病相鉴别。④无肺结核病史者已不能轻易排除肺外结核。⑤查体要仔细，认症要准确。
综上所述，缩窄性心包炎临床发病率低，误诊率较高，临床医生应该提高警惕，增加对本病认识和总结经验，尽早明确诊断，及时手术治疗预后较好。本病病程迁延使肝脏长期瘀血，导致肝硬化、门脉高压及脾脏瘀血，从而影响治疗效果及临床诊断［3］。
参考文献
1 吴殷,张培元.结核性心包炎诊断及治疗进展［J］.中国防痨杂志,2002,24(1):39.
2 李守先,徐光亚,主编.实用心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2O00:720-727.
3 华靖,周南芳,蔡乃绳.缩窄性心包炎44例误诊分析［J］.中国实用医学研究杂志,2002,1(1):48-49.