应用氯胺酮麻醉临床分析
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麻醉系指用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉,麻醉的目的是为解除患者手术的痛苦,但是,随着社会和医学科学的发展,患者的安全与康复理所当然成为麻醉医师追求的重要内容。所以,探讨与总结不同麻醉方法的利弊既重要又必要,更刻不容缓。
临床麻醉的方法(技术)及其使用的药物虽然众多,根据作用于神经系统的不同部位,概括起来可分为局部(区域)麻醉和全身麻醉两大类。前者包括:蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经干(丛)阻滞、局部浸润麻醉;后者包括:吸入全麻、静脉全麻。目前已较少使用单一的药物或单一的方法进行麻醉,多应用复合麻醉或称平衡麻醉和联合麻醉。氯胺酮系全身麻醉中静脉。所谓的静脉全身(intravenous anesthesia)为经静脉注入人体后,可使患者镇静、催眠、遗忘,直至神志完全消失的药物。氯胺酮不仅用于静脉注射,亦可通过肌肉注射产生同样的全身麻醉作用。
1 氯胺酮的理化性质与药理作用
氯胺酮是苯环已哌啶类静脉全麻药,化学名为2-氯苯-乙-甲基胺环己酮盐酸盐。此药为白色结晶,熔点259℃,易溶于水,pH值3.5~5.5。其药理作用主要为:选择性地抑制大脑的联络系统和丘脑-新皮质系统,阻断疼痛冲动向丘脑和皮质区的传导,使通过非特异性网状结构和丘脑的冲动产生功能阻滞,使边缘系统兴奋,还可使脑血管扩张,脑血流量增加,颅压升高;非但不抑制循环系统的功能,反而具有兴奋循环的作用;对呼吸系统影响轻微,注射用量过大时可发生一过性呼吸抑制;对肝、肾功能均无明显不良影响;骨骼肌松弛作用欠佳,需肌肉松弛的手术宜配合肌肉松弛剂。
2 氯胺酮麻醉的适应证
多用于不需要肌肉松弛的各种表浅而短小的手术和诊断性检查;硬膜外间隙阻滞和神经阻滞镇痛不全时可用氯胺酮作辅助麻醉;亦可配琥珀胆碱施行快速气管内插管术;适用于烧伤清创切痂植皮和更换敷料等;亦可用于各种骨折复位和推拿术;还可用于头颈、颌面部手术、整形手术及骨科矫形术与眼、耳、鼻部的小手术;尚可用于疼痛较强的检查和治疗等。
3 氯胺酮麻醉的禁忌证
高血压及脑血管意外病史者;颅内压增高、眼内压增高者,手术需眼球固定不动者;心脏代偿功能不全、冠心病、心绞痛、心肌病;呼吸道有严重感染或呼吸功能障碍;甲状腺功能亢进、肾上腺嗜铬细胞瘤;癫痫和精神分裂症;咽喉部和支气管手术检查,宜配合完善的局部麻醉或肌肉松弛剂方可应用。
4 氯胺酮麻醉的方法
术前常规禁饮、禁食,用足量阿托品,加用地西泮0.2 mg/kg肌内注射。
首剂量2 mg/kg静脉慢注。3 min后开始手术,一次用药可维持5~15 min麻醉,追加剂量为首剂的1/2,但总剂量切不可超过6 mg/kg。
若连续手术可继以0.1%氯胺酮溶液静脉滴注,20~40滴/min维持麻醉。
氯胺酮可复合安定、琥珀胆碱静脉麻醉。
氯胺酮麻醉既有肌肉注射法(主要用于儿童、剂量绝不可过大);也有静脉注射法(适用于成人短时间手术)及静脉滴注法;还有静脉复合法及静吸复合法。
5 小儿肌肉注射氯胺酮的注意事项
氯胺酮麻醉的主要优点可归纳为:镇痛;支气管扩张;易保留自主呼吸;意识与感觉分离现象(亦称分离麻醉)。主要缺点可概括为:苏醒时常有梦幻、恐惧及情绪改变:交感神经兴奋;有心肌抑制作用;呼吸道分泌物增多,不抑制咽喉反射;增加脑血流量、耗氧量和颅内压。临床常用的静脉都有各自的优、缺点。所以,在药物的选择上,一方面要从疗效方面考虑,另一方面也要从不良反应方面考虑,还要注意选择最适宜的给药方法,更要注意年龄,应该做到兴利除弊,扬长避短,保证医疗安全,提高诊治质量。小儿由于机体发育尚未成熟,对药物的反应与成人有所不同,即使应用同一方法与成人的适应性和耐受性亦不同。由于小儿肌肉注射氯胺酮麻醉有一定风险和困难,所以,麻醉医师和临床医师均应引起警惕并给予高度重视。小儿肌肉注射氯胺酮注意事项:术前宜禁食、水,一般禁奶、禁食应8 h;由于氯胺酮可引起唾液及呼吸道分泌物增多,麻醉前宜常规给予颠茄类药物;因为氯胺酮无肌松作用,也不抑制内脏反射,故腹部手术不宜单独应用;氯胺酮可诱发癫痫发作,不言而喻,有癫痫病史之患儿禁用;休克患儿不宜用氯胺酮麻醉,以利安全;氯胺酮能增加脑血流及氧消耗量,使颅内压增高,所以,高颅压患儿手术应慎用;氯胺酮有心肌负性变力作用,直接抑制心肌,对垂危、脱水、低血容量或心脏病患儿,应用氯胺酮时必须格外注意循环抑制;氯胺酮可引发一系列呼吸系统并发症,故麻醉时务必严密观察呼吸情况,一旦发现患儿呼吸异常要及时采取有效措施应对;氯胺酮麻醉后可发生惊厥、暂时失明和锥体外系等并发症,故麻醉期间应严密观察患儿;麻醉期间常规面罩吸氧;麻醉和临床医师要有强烈的事业心、高度的责任感,互相配合,彼此合作。
参 考 文 献
[1] 谢柏樟.实用麻醉技术.上海科学技术出版社,2001:291-295.